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Obs: Estou treinando (Ainda...).

Unidade de Quedas

Artigo de reflexão publicado na Acta Fisiatrica (TEXTO COMPLETO) relata a experiência de criação de uma unidade de quedas do Hospital Universitário de Barcelona descrevendo o principio de seu funcionamento. Faziam parte da equipe da unidade, o médico geriatra, médico fisiatra, fisioterapeuta, enfermeira, que juntos realizam avaliações clínicas e funcionais nos pacientes que são encaminhados até a este serviço por indicação de outros profissionais da área de saúde.

Os indivíduos que possuem histórico de quedas ou fatores de risco, são encaminhados ao grupo e passam por uma avaliação minuciosa. Em indivíduos com história de quedas, diversas avaliações devem ser realizadas: 1) problemas médicos agudos decorrentes da queda tais como lesão imediata (fratura, contusão, feridas, traumatismo diversos) 2) número de quedas relacionando o lugar, a atividade que o paciente estava realizando, o tipo de calçado 3) fatores de risco intrínsecos e extrínsecos: problemas de saúde e revisão dos sistemas como: tipos e quantidade de medicamentos, nível de mobilidade, nível de capacidade mental, atividade social, integridade sensorial, cardiovascular, e osteomuscular, avaliação do entorno no qual o indivíduo está inserido (solo, iluminação, mobiliário, escadas) (BATTISTELLA,2011). Um teste funcional amplamente aplicado nesta população é TUG (Timed Up and Go) que avalia a função dos membros inferiores, a mobilidade e o risco de quedas entre idosos, bem como identifica indivíduos com e sem história de quedas (BATTISTELLA,2011). Quem realiza o teste acima de 14 segundos possui um alto risco de queda (SHUMWAY-COOK,2000). Os individuos que são identificados pela avaliação, são encaminhados para o grupo de intervenção supervisionado pelo fisioterapeuta, com duração aproximada de 8 semanas, que consta de exercícios de força, coordenação e equilíbrio, realizados 2 vezes por semana.

Os autores também discutem outros testes que poderiam ser aplicados e concluem que a criação deste tipo de programa é essencial para atender a demanda de idosos com história de quedas ou aqueles com risco, e que este modelo apresenta princípios adequados de funcionamento, pois integra atividades de avaliação, educação e intervenção por meio de exercícios físicos.

Criar novos métodos validados e confiavéis de avaliação das curvaturas vertebrais sem expor o paciente a radiação é fundamental para o sucesso de um programa de correção postural. O método padrão ouro de avaliação é feito através do Raio-X, porém é inapropriado por expor o paciente repetitivamente à radiação. Para evitar os efeitos deletérios da exposição, podemos utilizar a avaliação postural, que é uma avaliação que requer um conhecimento profundo de anatomia, experiência e treino do profissional e que não permite a quantificação dos graus das alterações (CHAISE,2011). Um dos instrumentos que tem esta finalidade é o arcômetro, que é um instrumento não invasivo de medida das curvaturas vertebrais no plano sagital de fácil manuseio e transporte (O'Osualdo,1997), o que viabiliza sua utilização na pratica clínica.

CHAISE et al (2011) realizou um estudo que tinha o objetivo de avaliar a acurácia da medida do ângulo da curvatura torácica e lombar no plano sagital usando um instrumento desenvolvido a partir do arcômetro de O'Osualdo e comparar com os ângulos obtidos a partir da avaliação do Raio-X. Era também objetivo do estudo, avaliar a reprodutibilidade inter-avaliador e intra-avaliador deste instrumento. Foram utilizados dois avaliadores para posterior comparação.

O estudo publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia (TEXTO COMPLETO) recrutou 52 sujeitos com média de idade de 53 anos e encontrou uma correlação muito forte e significativa entre arcômetro (AA) e a avaliação através do Raio-X (CA)  (r=0,94, p<0,01), sem diferença significativa (p=0,32) para a curvatura torácica, enquanto, para a curvatura lombar, encontrou-se uma forte e significativa correlação (r=0,71, p<0,01) entre AA e AC, sem diferença significativa (p=0,30). Na avaliação inter e intra-avaliador, a correlação foi também muito forte.

Portanto, os autores concluiram que o instrumento pode ser considerado um instrumento válido, fidedigno, confiável e objetivo para avaliar as curvaturas torácica e lombar no plano sagital.

iPhone e Ângulo de Cobb

O ângulo de Cobb é uma medida muito útil para avaliar as deformidades da coluna em ambos os planos frontal e coronal. As medidas podem ser feitas de forma manual diretamente na radiografia. A limitação do método está no fato de não avaliar as rotações vertebrais. Lembre-se: A escoliose é uma deformidade tridimensional. A avaliação é feita localizando as vértebras (inferior e superior) com maior angulação em direção ao lado da escoliose, "depois disso, será traçada uma linha paralela ao platô vertebral superior da vértebra inicial, e uma linha paralela ao platô inferior da vértebra final. Teremos, assim, duas linhas que se aproximam uma da outra. O ângulo de Cobb, entretanto, não será feito diretamente entre essas linhas, e sim entre duas linhas traçadas perpendicularesa elas. Por definição, teremos uma escoliose com ângulo superior a 10 graus".

Ângulo de Cobb

Artigo publicado no European Spine Journal testou um novo método de medida do ângulo de Cobb através de um Smartphone (iPhone Apple) e comparou com os métodos tradicionais. O software utilizado foi Tiltmeter Pro.

 Neste estudo, a diferença entre as medidas feitas pelo iPhone e as medidas tradicionais foram pequenas com uma média de 2º, diferença bem menor que os 5º aceitos como clinicamente significativo. Portanto, os autores do estudo concluiram que utilizar o iPhone como instrumento de medida é válido.

TEXTO COMPLETO

Pé plano - Tratamento

O tratamento dos pacientes portadores de pé plano consiste de exercícios e uso de palmilhas. Estudo publicado Musculoskelet Surgery de 2009 comparou um grupo de crianças que tratou somente com exercícios (fortalecimento, flexibilidade e propriocepção), com um grupo que utilizou palmilha. Trezentas crianças com pé plano flexível bilateral (600 pés) realizaram um programa de exercícios durante 2,75 anos (média). O tipo de pé foi classificado de acordo com Viladot's Method. Dos 600 pés, 386 foram classificados como tipo III e 214 tipo II. No grupo tratado com palmilha (674 pés), 396 pés foram classificados como tipo III e 278 como tipo II.

Viladot's Method

No grupo que realizou exercícios, 352 pés foram classificados como normais (N) e no grupo das palmilhas, 210 pés classificados como tipo II foram reclassificados como normais após o período de intervenção. Comparando os dois tratamentos, parece que os exercícios foram mais efetivos. O interessante do trabalho são os exercícios que foram utilizados, eram exercícios simples e facéis de utilizar.

Lista de Exercícios:

• Flexibilidade de tornozelo e todos articulações do pé;
• Alongamento - Tríceps sural e fibular lateral;
• Movimentos globais em cadeia cinética fechada;
• Fortalecimento do tibial anterior, flexor do hálux e intrínsecos do pé;
• Movimentos globais dos músculos envolvidos na manutenção do arco longitudinal com e sem carga;
• Descarga de peso unipodal;
• Caminhar na ponta do pé e no calcanhar;
• Descer um plano inclinado.

FONTE:

Riccio I et al - Rehabilitative treatment in flexible flatfoot: a perspective cohort study; Musculoskelet Surgery;  (2009) 93:101–107.

Força e Endurance na Artrite Reumatóide

Um programa de fortalecimento e endurance foram efetivos em pacientes portadores de artrite reumatóide (AR). Foi o que mostrou um estudo publicado este mês na revista Clinical Rheumatology. Pacientes com AR sofrem perda de força muscular e diminuição da capacidade cardiorrespiratória, o que diminui a qualidade de vida  e aumenta o risco para doenças crônico-degenerativas. O estudo recrutou 40 pacientes entre 41-73 anos que foram divididos e randomizados em dois grupos diferentes; um grupo que realizou exercícios supervisionados e um grupo controle que não realizou nenhuma atividade. Ambos foram acompanhados por 6 meses.

Os pacientes envolvidos no treinamento reduziram a atividade da doença e a dor, aumentaram a força e a capacidade aeróbia, acompanhados por uma diminuição na composição corporal e um aumento na habilidade funcional, sem causar efeitos deletérios.

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Tapping e SDPF

Ensaio clínico randomizado e duplo-cego publicado na Isokinetics and Exercise Science, volume 19 e número 2 de 2011, avaliou o efeito agudo da aplicação do kinesio® taping em pacientes portadores de Síndrome patelo femoral (SDPF). Foram avaliados 22 sujeitos divididos em dois grupos; o grupo que utilizou o kinesio® taping e um grupo que usou um tapping placebo. Todos os sujeitos foram avaliados antes e após 45 minutos da utilização do taping tendo como principais medidas a força muscular, o senso de posição articular, o equilíbrio dinâmico e estático e a intensidade da dor. Houve somente uma diferença na força muscular do quadríceps no grupo que utilizou o placebo após 45 minutos. Portanto este estudo não mostrou eficiência na aplicação do kinesio® taping em pacientes com SDPF.

Segundo a OMS a osteartrose (OA) é a quarta causa de incapacidade mais importante entre as mulheres e a oitava entre os homens, tendo grande impacto nas articulações do joelho e quadril. Dos idosos acima de 65 anos, 17 a 30% são acometidos pela osteartrose de joelho (gonartrose) (ARDEN,2006). Os fatores de risco para o desenvolvimento são a idade, excesso de peso, alterações biomecânicas, processos inflamatórios articulares e excesso de esforço (BRANDT,2009), que leva aos portadores uma incapacidade funcional e dor. Os indivíduos com OA apresentam fraqueza muscular podendo estar associado com atrofia, dor e edema (O'REILLY,1998).

Com o objetivo de verificar a existência de correlação entre o desempenho muscular de extensores e flexores do joelho e os domínios dor, rigidez e funcionalidade do Questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) foram recrutadas 80 idosas com idade igual ou maior que 65 anos com diagnóstico de OA de joelho segundo critérios clínicos e radiográficos do American College of Rheumatology (1998).

Força, resistência e equilíbrio musculares foram avaliados por meio do dinamômetro isocinético Biodex System 3 Pro, nas velocidades angulares de 60º/s e 180º/s; a funcionalidade, presença de dor e rigidez foram avaliadas pelo questionário WOMAC.  O WOMAC é um instrumento válido e confiável composto por 24 questões divididos em 3 domínios: dor, rigidez e funcionalidade.

Resultados

Houve uma correlação inversa significativa entre a força e resistência musculares avaliadas pelo o pico de torque/massa corporal do quadríceps (QUA) e isquiossurais (IQS) nas velocidades de 60º/s e 180°/s, respectivamente, e na relação de equilíbrio muscular IQS/QUA a 180°/s com todos os domínios do WOMAC e o escore global do instrumento (p<0.05). Estes resultados apontam para a necessidade de elaboração de um programa de fortalecimento e aumento da resistência muscular nos pacientes com OA de joelho, com o objetivo de melhorar a capacidade funcional. O estudo também mostrou a importância do trabalho conjunto dos músculos QUA E IQS para reestabelecer o equilíbrio muscular perdidos com a patologia.

Os autores chamam a atenção para a necessidade de um acompanhamento multidisciplinar destes pacientes para o controle do peso corporal, pois o tratamento fisioterápico não terá efeito com o excesso de sobrecarga articular.

TEXTO COMPLETO

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Core Stability

O que é mais efetivo?

Qual exercício é mais efetivo na reabilitação de portadores de dor lombar crônica não-específica?
Sabemos que o exercício supervisionado é efetivo no tratamento da dor lombar crônica, porém ainda não sabemos qual tipo é o mais efetivo (STANDAERT,2008 - MACEDO,2009).

"Sabe-se o que fazer, mas não sabemos como fazer"

Tentando descobrir como fazer, Tondel et. al. (2010) realizaram um trabalho que tinha o objetivo de comparar a eficiência de 3 técnicas de exercícios para a reabilitação de pacientes com dor lombar crônica:

• Motor Control Exercises (Estabilização);
• Sling Exercise (Intervenção baseada no controle da coluna enquanto o paciente é suspenso);
• Exercícios Gerais (Funcionaou como grupo controle).

Foram recrutados 109 pacientes divididos em 3 grupos que realizaram os exercícios durante 8 semanas uma vez por semana, e foram acompanhados durante 1 ano.



A)-Motor Control Exercises - B)- Sling Exercise - C)- Exercícios Gerais

Resultados

Foram avaliados a intensidade da dor, o Index Owestry Disability e Finger-to-floor distance (Testes funcionais). Para ambos os grupos houve diferença significativa do inicio ao pós-tratamento e após um ano, porém não houve diferença entre os grupos.

O estudo revela que não houve diferença entre o grupo que realizou exercícios gerais (grupo controle) quando comparado com os grupos que realizaram exercícios específicos, ou seja  a dúvida permanece. É importante uma avaliação criteriosa para a execução de um programa realmente efetivo, o que dá certo com um paciente pode não dar com outro. Diversas pesquisas mostram resultados bem mais significativos no grupo que realiza os exercícios de estabilização, que requerem uma progressão que não foi respeitada neste estudo. Por isso sugiro acompanhar esta discussão, pois trarei vários outros estudos e convido-os para um debate. Poste seu comentário ou sugira um trabalho.

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Core Stabilization e Abdominais

Os exercícios abdominais com os joelhos dobrados e as mão cruzadas na cabeça são exercícios praticados pelas forças armadas já a muito tempo. Evidências mostram que estes exercícios podem causar lesões principalmente na lombar, por aumentarem a carga que esta região esta sujeita causada pela tração dos flexores do quadril e a falta de estabilização vertebral decorrente da fraqueza e atraso da ativação motora dos músculos considerados estabilizadores da coluna (tranverso do abdómen e multifídeos).

(MC GILL,1995; RICHARDSON,1997).

Estudo publicado na Physical Therapy avaliou se os exercícios de estabilização (Core Stabilization) comparado com os exercícios tradicionais influenciariam na incidência de lesões músculo-esqueléticas e na quantidade de dias de afastamento. O estudo concluiu que não houve diferenças significativas entre os dois tipos de exercícios na incidência de lesões e nos dias de afastamento, porém o grupo que realizou os exercícios de estabilização tiveram menos dias de afastamento em comparação com o outro grupo (4.2 contra 8.3). Os autores mostram que esta diferença também não foi significativa estatisticamente.

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Osteoartrite e Joelheira

Artigo publicado na Revista Brasileira de Reumatologia "teve como objetivo investigar a eficácia imediata da joelheira elástica na dor e na capacidade funcional em indivíduos portadores de OA nos joelhos, visando à sua importância clínica como coadjuvante durante a realização do tratamento baseado em exercícios". O interessante na metodologia do estudo é que o avaliador era "cego", o que diminuiria a tendenciosidade dos resultados.

O estudo recrutou 80 voluntários que usaram a joelheira durante determinados testes funcionais. A escolha do tamanho da joelheira foi definida pela circunferência do joelho: tamanho P de 32 a 35 cm, M de 35 a 39 cm e G de 39 a 44 cm. Os testes utilizados foram Stair Climb Power Test (SCPT), Timed Up and Go (TUG) e Caminhada de 8 Metros (C8M), além da escala visual analógica (EVA) para avaliar a intensidade da dor. Os testes foram realizados com e sem joelheira; a ordem e a presença ou ausência das joelheiras durante os testes foram randomizadas.

Os resultados mostraram diferenças significativas na EVA durante o teste SCPT, no tempo dos testes C8M e TUG na comparação dos grupos com e sem joelheira.

Existem evidências que o uso de joelheiras aumentam o senso de posição articular, favorecendo o equilíbrio estático e dinâmico do joelho, aumentando com isso a segurança do usuário (POWERS,2004), este estudo confirma estes achados e coloca a joelheira como mais uma terapia no alívio da dor e na melhora da capacidade funcional nos pacientes com osteoartrite e outras disfunções articulares.

LEMBREM-SE: A JOELHEIRA É APENAS MAIS UMA TERAPIA, NÃO SUBSTITUI A REABILITAÇÃO ATRAVÉS DOS EXERCÍCIOS DE FORÇA E FLEXIBILIDADE.

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EMG - Isquiotibiais e Quadriceps na DAJ

A dor anterior de joelho (DAJ), é uma entidade multifatorial comum em jovens ativos. Alguns autores relatam que a principal causa é o mau-alinhamento da patela (POWERS,1998 - CLELAND,2002) e o atraso na ativação dos músculos estabilizadores (Vasto medial VM e lateral VL) a principal causa deste desalinhamento (VOIGHT,1991 - WITVROUW,1996 - COWAN,2001). O desequilíbrio entre as porções lateral e medial dos isquiotibiais (ITB) poderiam também gerar uma rotação da tíbia e causar a DAJ, por isso os autores do estudo (PATIL,2011) propuseram fazer um estudo do desequilíbrio dos ITB através da eletromiografia (EMG). Para isso foram recrutados 37 pacientes jovens e divididos em 2 grupos, sem dor e com DAJ, e o padrão de ativação dos ITB e Quadriceps foram avaliados.

Não houve diferença significativa entre os estabilizadores da patela (VM e VL), mas houve diferença entre as porções medial e lateral dos ITB, com a porção lateral sendo ativada mais cedo que a porção medial. Segundo os autores este atraso causaria uma rotação lateral excessiva o que levaria a um mau alinhamento patelar e consequentemente DAJ.

Este estudo, apesar de suas limitações, mostra que devemos avaliar a flexibilidade, força e padrão de ativação dos ITB em pacientes com DAJ.

Fonte:

Patil, S., et al.,2010, "An electromyographic exploratory study comparing the difference in the onset of hamstring and quadriceps contraction in patients with anterior knee pain". Knee, 2010.

Próximo- Avaliação e Tratamento da DAJ

Principios Gerais da Prescrição do Exercício

OBS: Estou treinando. Os próximos ficarão melhores.

Reconstrução LCA

Desalinhamento Patelar

O desalinhamento patelar é uma das muitas causas de desordens no mecanismo extensor do joelho. Diversos fatores são causadores deste desalinhamento e diversos testes são propostos para quantificar estes desalinhamentos. Os principais testes são:

(1)- Ângulo-A: Formado pela intersecção de duas linhas; linha que divide a patela em duas metades e a linha entre o polo inferior e o tubérculo da tíbia;  

Ângulo-A

  

(2)- Ângulo-Q: Formado pela linha que liga a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e o centro da patela, e a linha do centro da patela à tuberosidade da tíbia;



Ânuglo-Q



(3)- Lateral patellar glide: É a relação da distância do centro da patela à face medial e lateral;

Patellar Glide

(4)- Patellar Tilt: É a relação da faceta medial da patela e a faceta lateral. O desalinhamento mostra uma proeminência da faceta lateral;

Patellar Tilt

(5)- Rotação Interna e Externa da patela:

RI e RE da Patela

(6)- Posição Anterior e Posterior: É demonstrada pela posição do polo inferior da patela durante a contração do quadríceps;

Posição Anterior_Posterior

Fonte: JOSPT - December (ARNO,1990)

Escola de Postura e MacKenzie

O objetivo do estudo é comparar duas técnicas no tratamento de dor lombar não específica: Escola de postura e Mackenzie. Foram avaliados 18 pacientes através da NRS, instrumento utilizado para avaliar a dor; Roland Morris Disability Questionnaire, para avaliar o desempenho funcional e o Flexímetro para avaliar a flexibilidade.

Ambos os tratamentos foram eficazes.

O artigo traz como anexo os programas utilizados. Vale a pena conferir.
ARTIGO COMPLETO

Revista FISIOTERAPIA EM MOVIMENTO

(1)- Alterações neuromusculares no quadril associadas a entorses de tornozelo: Revisão da literatura.
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(2)- Efeitos de diferentes exercícios físicos na marcha de idosos saudavéis: Revisão da literatura.

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(3)- Alterações posturais da coluna e instabilidade lombar no indivíduo obeso: uma revisão de literatura.
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Confiabilidade da Medida de ADM do Tornozelo

A medida da amplitude de movimento é um recurso importante na avaliação de um paciente em tratamento fisioterápico. Por isso é fundamental analisar, dentre as técnicas conhecidas, qual a confiabilidade das medidas, quando repetidas pelo mesmo avaliador (confiabilidade intra-examinador) e quando realizado por diferentes avaliadores (confiabilidade interexaminador).
Os dois métodos apresentados abaixo para avaliação da ADM do tornozelo são a goniometria através de um goniômetro universal, e o método de mensuração funcional proposto por Bennel et al (1998).

Venturini C (2006) realizou um estudo que avaliasse a confiabilidade justamente destes dois métodos, e encontrou que a confiabilidade da avaliação funcional é superior ao goniometro universal, tanto com o mesmo avaliador quanto com avaliadores diferentes, o que sugere que este método é mais confiável para a aplicação clínica. Os resultados apontaram de baixa a moderada confiabilidade das medidas intra e interexaminadores para a goniometria.

O texto completo explica como realizar a medida pelo método funcional.(Link)