Reabilitação do Equilíbrio Muscular na Escápula. Que Exercício Prescrever?

Há uma correlação mostrada na literatura entre as disfunções no ombro com as anormalidades na posição e alterações nos movimentos da escápula. Alguns autores creditam o problema mais no déficit de força, enquanto outros atribuem mais a uma alteração no padrão de recrutamento destes músculos. Como exemplo podemos citar o excesso de ativação do trapézio superior combinado com a diminuição no controle do trapézio inferior e o serrátil anterior. Protocolos de tratamento das disfunções de ombro enfatizam a importância de treinar os músculos escapulares, restaurando o controle motor e o equilíbrio destes músculos durante o processo de reabilitação. Ativação seletiva de músculos fracos e a inibição de músculos hiperativos fazem parte destes protocolos.
Porém a pergunta que se faz é:
QUAL OU QUAIS EXERCÍCIOS ATIVAM SELETIVAMENTE ESTES MÚSCULOS?
COOLS et al. (2007) realizaram um estudo, publicado na American Journal of Sports Medicine, onde foram selecionados 12 diferentes exercícios utilizados na reabilitação dos músculos escapulares e através da EMG avaliaram quais destes seriam mais apropriados para otimizar o equilíbrio muscular.
Os exercícios selecionados que ativaram seletivamente a porção média e inferior do trapézio, e promoveram mínima ativação da porção superior, foram os mostrados abaixo:
1)- Abdução horizontal com rotação externa em prono;
2)- Flexão em decúbito lateral;
3)- Rotação externa em decúbito lateral com apoio entre o braço e o tórax;
4)- Extensão em prono.

Fonte:

Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe?

Fascite Plantar

Fáscia plantar é uma fáscia que reveste a face plantar do pé e serve como um absorvedor de choque. O processo inflamatório desta estrutura é conhecido como fascite plantar e é considerado a causa mais comum de dor no calcanhar. Sua etiologia ainda é nebulosa, é frequentemente diagnosticada em indivíduos ativos, mas também acomete sujeitos com estilo de vida sedentário. RIDLE (2003) et al observaram que o risco de desenvolver fascite plantar estava diretamente relacionado com diminuição na ADM de dorsiflexão do tornozelo, com o passar muito tempo na postura em pé e ter um IMC > 30kg/m2, sendo a diminuição na dorsiflexão o fator de risco mais importante.

A literatura tem mostrado que o alongamento do tríceps sural e da própria fáscia plantar proporciona alívio da dor em curto e longo prazo. DIGIOVANNI et al (2006) testaram a utilização de alongamento da fáscia plantar comparando com o alongamento do tríceps sural, e observaram uma melhora mais significativa no grupo que realizou somente o alongamento da fáscia (foto abaixo), tanto a curto prazo, após oito semanas, quanto a longo prazo, após dois anos.

Para realizar o alongamento os sujeitos foram orientados a cruzar a perna afetada na posição sentada, aplicavam uma tensão nas articulações metatarsofalangeanas até sentir um estiramento na sola do pé, que era mantido durante 10 segundos e repetido 10 vezes, 3 vezes ao dia. A avaliação foi feita por meio do Foot Function Index, que mostrou melhora significativa quando comparado com o grupo que realizou somente alongamento do tendão do tríceps sural.

Segundo os autores do estudo, os paciente com fascite plantar crônica, este alongamento seria um importante componente do tratamento, trazendo melhoras significativas.

Texto completo

Testes para Corredores

A corrida tem se tornado um esporte comum, no entanto pode causar diversas lesões, principalmente de membros inferiores. Conhecer os fatores de risco para as lesões, pode ser uma estratégia importante na prevenção. Dentre os diversos fatores citados, a hiperpronação do pé, a limitação na dorsiflexão e o grau de mobilidade na primeira articulação metatarsofalangeana, são alguns dos fatores importantes citados e que possuem testes validados na literatura, que medem a extensão destas alterações. 

São eles:

• Navicular Drop test (NDT): Mede a hiperpronação (VÍDEO);

• Ankle Joint Dorsiflexion test (AJD-test): Mede a ADM da articulação do tornozelo (VÍDEO 2);

• Extension First Metatarsophalangeal Joint test (MTP1-test): Mede o grau de mobilidade do hálux (VÍDEO 3).

Com o objetivo de avaliar a confiabilidade intra e inter avaliadores destes testes, foi publicado recentemente na BMC Musculoskeletal Disorders, um estudo com 46 corredores recreacionais. Os autores concluíram que o AJD-test teve uma boa confiabilidade, o NDT teve uma moderada e o MTP1 obteve uma baixa confiabilidade. Porém os autores concluíram que há necessidade de avaliar novamente os procedimentos em um estudo de maiores proporções.

A confiabilidade destes testes podem ser moderadas para a pesquisa, mas podem ser utilizados na pratica clínica, basta que o avaliador utilize de procedimentos padronizados e que siga em todas as medidas realizadas este mesmo procedimento.

TEXTO COMPLETO 

Como Ativar Glúteo Médio?

Alterações na força dos músculos do quadril tem sido associado com diversas patologias musculo-esqueléticas, como a dor patelofemoral, síndrome da banda iliotibial, lesão do ligamento cruzado anterior, dor lombar e patologias do quadril. Diversos estudos tem demonstrado a relação da fraqueza dos abdutores e rotadores externos do quadril com o aumento na rotação interna e adução do membro inferior em portadores da síndrome patelo-femoral em tarefas dinâmicas como subir e descer escadas, agachamento e salto. Este aumento nestes movimentos provocaria um aumento no stress da patela com o fêmur, aumentando o desgaste e consequentemente agravando o quadro álgico. Baseado neste achados, os protocolos de tratamento mais recente tem incluído o fortalecimento deste grupamento muscular no tratamento destas diversas patologias citadas anteriormente.

É conhecido também, que o Glúteo Médio (GMED) e a porção superior do glúteo máximo são abdutores do quadril inclusive durante a marcha, porém a dúvida é:

Quais exercícios que ativariam predominantemente estes músculos?

Artigo publicado na JOSPT realizou um estudo através da eletromiografia, para avaliar quais exercícios desempenhariam esta função. Vinte sujeitos foram recrutados e os sinais de EMG dos músculos GMED , GMAX e tensor da fáscia lata (TFL) foram analisados durante 11 exercícios diferentes. A utilização da TFL neste estudo teve como justificativa o fato de que estes músculos são também abdutores do quadril, mas rotadores internos. Então não seria producente que o TFL fosse ativado durante os exercícios, pois o objetivo é evitar esta rotação interna promovida por este músculo. 

Dos 11 exercícios analisados os autores concluíram que somente 6 exercícios são indicados para este objetivo. Segue abaixo a ilustração deste exercícios. Lembre-se que uma boa avaliação e uma prescrição adequada, trará os benefícios que o terapeuta busca.

Os autores concluem o estudo dizendo que se o objetivo dos exercícios são ativar preferencialmente o GMED e GMAX, enquanto minimiza a ativação do TFL, estes exercícios parecem ser os mais indicados. Há necessidade de certa precaução diante dos resultados, pois a amostra foi toda de sujeitos saudáveis e resultados conflitantes podem ser encontrados em sujeitos com alguma desordem musculoesquelética.

TEXTO COMPLETO

Tendinopatia do Tendão de Aquiles

A tendinopatia do tendão de aquiles é uma condição comum em corredores. Cerca de 6 a 18% dos atletas são acometidos por esta patologia. É caracterizada por uma lesão crônica (overuse) e tem relação com o nível de condicionamento e com o nível de treinamento. 80% das lesões na corrida estão relacionadas com erros no treinamento, ou seja, calçados inadequados, superfícies de treinamento, intensidade e frequência do treino.

Exercícios excêntricos tem sido usados na prática clínica para o tratamento destas lesões, já que estudos tem mostrado comportamento diferente entre as fases concêntricas e excêntricas da corrida em portadores de tendinopatia crônica comparando o membro lesado com o membro sadio. 

Com o objetivo de avaliar se há diferença de comportamento, através do EMG, entre estas fases, JAEHO YU avaliou 18 corredores entre homens e mulheres com tendinopatia unilateral do tendão de aquiles durante exercícios concêntricos e excêntricos. 

De acordo com a tabela houve diferenças significativas entre o nível de ativação do reto femoral, tibial anterior e gastrocnêmio lateral (GL) comparando o lado afetado (AS) com o lado não afetado (NAS). Houve também diferença em todos os músculos avaliados comparando o exercício concêntrico com excêntrico, sendo que o exercício concêntrico mostra maiores níveis de ativação. O estudo também revelou que o gastrocnêmio medial (GM) teve nível de ativação maior no exercício excêntrico no lado afetado quando comparado com o lado normal.

O que este resultado significa?

O GM tem um maior nível de ativação com o objetivo provavelmente de compensar a pronação excessiva do lado lesado durante a fase excêntrica da corrida, já que estudos mostram que a pronação promove um desvio lateral da articulação subtalar. Para compensar este desvio o lado medial seria acionado com mais intensidade. É bom lembrar que este estudo não avaliou o grau de pronação, já que não foram avaliados durante a corrida.

TEXTO COMPLETO

Força dos Abdutores e Rotadores Laterais na SDPF

Com o objetivo de testar a eficiência do fortalecimento dos abdutores e rotadores laterais do quadril em portadores da síndrome patelofemoral, TH NAKAGAWA et. al., publicou um ensaio clínico na revista Clinical Rehabilitation em junho de 2008. Foram recrutados 14 pacientes divididos em dois grupos. O grupo 1 realizou fortalecimento do quadríceps, abdutores e rotadores laterais do quadril, e o grupo 2 realizou somente fortalecimento do quadríceps. O protocolo de exercícios dos dois grupos foi feito em casa durante 6 semanas. A intensidade da dor, a força dos músculos e a eletromiografia (EMG) do glúteo médio, foram medidos antes e depois da intervenção. A diminuição da dor e da atividade eletromiográfica do glúteo foi maior no grupo 1 em relação ao grupo 2, já a força não mostrou diferença significativa.

Observando a tabela 1 podemos perceber que a melhora na dor foi não somente na dor usual mas também ao subir e descer escadas, no agachamento e quando muito tempo na posição sentada.

Qual o significado clínico deste resultado?

O fortalecimento dos abdutores e rotadores laterais do quadril em portadores da síndrome patelofemoral melhora o sintoma de dor durante as atividades funcionais e aumenta a atividade eletromiográfica do glúteo durante a contração isométrica. Por isso seria importante a inclusão deste trabalho nos pacientes com esta síndrome.

 Por que isto ocorre?

Alguns autores tem mostrado que estes músculos, quando apresentam fraqueza ou controle motor deficiente, a adução e a rotação medial durante as atividades dinâmicas é maior, o que acarreta uma maior movimentação da patela e consequentemente um aumento do stress na cartilagem desta articulação.

Segue abaixo um vídeo (em espanhol) que explica melhor esta relação:

Texto completo

Tapping no Ombro

Artigo publicado  no Journal of Electromyography and Kinesiology avaliou o efeito do uso do taping na cinemática, na atividade muscular através do EMG e na força dos músculos da cintura escapular em sujeitos com síndrome do impacto. Estudos tem mostrado que a função alterada do trapézio inferior e o serrátil anterior influencia os movimentos da escápula o que causa um movimento alterado do ombro e consequentemente aumenta o risco de aparecimento de problemas crônicos nesta articulação.

17 atletas do basquetebol com síndrome do impacto foram recrutados para o estudo. Todos os sujeitos receberam dois tipos de intervenção: um taping placebo e um taping que estimulava os músculos trapézio e serrátil anterior. As intervenções foram randomizadas e separadas um do outro por três dias. A avaliação da cinemática escapular, o nível de ativação e a força dos músculos foram avaliados durante a elevação do braço. 

Segue abaixo a colocação do taping e o movimento do braço realizado durante a avaliação.

Os autores concluíram que o uso do Taping aumentou a atividade do trapézio inferior e o serrátil anterior durante o retorno da flexão do ombro entre 60º a 30º, o que sugere que o Taping pode ser utilizado no tratamento e prevenção de lesões crônicas do ombro.

Eficiência do Método Pilates

Uma metanálise publicada na Revista Brasileira de Fisioterapia, avaliou a eficácia do método pilates comparado com a intervenção mínima ou com outros tipos de exercícios em relação a dor e a incapacidade de pacientes com dor lombar crônica não específica. A intervenção mínima seria os cuidados primários como consultas médicas quando necessário.

De um total de 1545 artigos encontrados, foram selecionados 7 artigos para participar das análises. Segue os quadros dos estudos abaixo. O primeiro mostra os estudos e suas características e o segundo mostra os resultados obtidos em cada estudo.

Os autores concluíram que os exercícios do método Pilates são mais eficazes que intervenção mínima na melhora da dor e da incapacidade a curto prazo,. porém não foram mais eficazes que outros tipos de exercícios. Os autores alertam também que são necessários mais estudos com baixo risco de viés e amostras maiores.

É importante observar que os estudos apresentaram metodologias diversas no tocante aos tipos de exercícios propostos e principalmente a frequência de realização. O estudo de Rydeard et al. (2006), por exemplo, obteve melhoras na dor e na incapacidade com exercícios realizados 1 vez por semana e um programa de exercícios domiciliares, outros estudos que não obtiveram resultados, eram de frequência também semanal mas não tinham orientações domiciliares durante o restante da semana. Por isso talvez, a frequência maior seja fundamental para resultados melhores. Novos estudos comparando a frequência semanal na realização dos exercícios seriam extremamente relevantes. Acredito que os resultados seriam mais significativos tanto na dor quanto na incapacidade, quanto maior a frequência semanal da intervenção proposta.

Texto Completo