Terapia Manipulativa Ortopédica (TMO)

Dor vertebral crônica é uma doença multifatorial que atinge milhares de pessoas. Cerca de 80% da população tem ou terá um caso de dor vertebral em algum momento da vida. Diversos tratamentos são propostos para resolver tal problema, entre eles podemos citar a Terapia Manipulativa Ortopédica (TMO). Define-se como TMO qualquer tipo de intervenção manual onde o objetivo é focado no tratamento da dor e disfunção articular, além do uso de exercícios terapêuticos. Incluem mobilização articular associadas à movimentação ativa ou passiva, técnicas de Mulligan, mobilizações passivas fisiológicas e/ou acessórias, Maitland, quiropraxia, osteopatia e técnicas de energia muscular.

Com o objetivo de investigar o efeito da TMO nos casos de dor cervical e lombar, foi publicado na ACTA FISIATRICA de dezembro de 2010 uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECRs). Foram encontrados 24 artigos e 19 foram selecionados.

Os resultados desta revisão apontaram que tal procedimento por si só é eficaz, porém ainda há resultados contraditórios quando acompanha-se o resultado dos pacientes a longo prazo. Outros mostram que somente a utilização da TMO é ineficaz a longo prazo, quando administrada sem a associação de exercícios terapêuticos específicos.

Não foi possível provar se alguma técnica é superior a outra no tratamento da dor vertebral crônica. Não foi possível também provar que os exercícios de fortalecimento da musculatura profunda seja mais eficaz que os exercícios gerais.

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Incidência de Lesões Musculares

Qual lesão muscular é mais comum em atletas de Futebol?

Foram selecionados 2299 que se lesaram no período de 2001 a 2009 com o objetivo de fazer um levantamento de quais músculos são mais lesados nos atletas de futebol.

-Segundo o estudo a média de lesão por temporada é igual 0.6 lesões por atleta, ou seja, um time com 25 jogadores pode esperar cerca de 15 lesões musculares por temporada;

-As lesões musculares constituem 31% de todas as lesões;

-91% de todas as lesões afetam 4 grupos principais: Isquiotibiais (37%), adutores (23%), quadriceps (19%) e panturrilha (13%);

-60% das lesões são recidivas;

-Estas lesões causam significativas ausências dos atletas nos clubes;

-As lesões aumentam com a idade.

Resumo

Obesidade e Osteoartrite

Através de uma revisão publicada no recente numero da Physical Therapy, foi criado um guia para o tratamento de adultos obesos ou com sobrepeso (IMC maior que 25 Kg/m2) com osteoartrose (OA) nos membros inferiores através do uso da atividade física e da dieta. Foram selecionados artigos de Janeiro de 1966 até Novembro de 2010.

Os autores da revisão sugerem que a atividade física e a dieta são benéficos no tratamento da OA, principalmente na diminuição da dor e na melhora do status funcional. Concluem também, que quando comparou-se atividade física sozinha, dieta sozinha e atividade física e dieta, esta produziu os melhores resultados.

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Equilibrio e Hidroterapia

Série de exercícios de um programa de hidroterapia para a melhora do equilíbrio em idosos. Segundo artigo publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia esta série promoveu melhoras significativas no equilíbrio de 25 idosas recrutadas para o estudo. O programa foi aplicado 2 vezes por semana durante 12 semanas com sessões de 40 minutos de duração. A melhora do equilíbrio foi medida por meio da escala de equilíbrio de Berg e pelo teste Time Up Go.

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Centro de Gravidade e Equilíbrio Corporal

Com o objetivo de estudar as causas do desequilíbrio postural, prevenir quedas, identificar as estrégias de manutenção da postura e a interação dos sistemas sensoriais envolvidos na estabilidade, diversos estudos sobre o equilibrio postural tem sido publicados. Um dos fatores identificados nestes estudos que influenciam na manutenção do equilibrio é o Centro de Gravidade (CG). Com o objetivo de analisar a influência e relações do CG com o equilibrio corporal, foi publicado na Revista Brasileira de Ciência e Movimento, uma revisão sobre Centro de Gravidade e equilíbrio corporal que mostra a relação da altura, do peso corporal, do género, da idade e do nível de atividade física com o CG e consequentemente com o equilíbrio. Os autores concluiram que a relação da altura do CG com o equilíbrio é uma abordagem pouco estudada, e que características física e genéticas podem provocar maiores oscilações corporais.

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Instabilidade Escapular

A instabilidade escapular é apontada em diversos estudos como uma das causas das lesões no ombro (Ludewig P,2000 - Lusasiewicz A, 1999). 64% dos casos de instabilidade glenoumeral, coexistem com a instabilidade escapular. Uma das causas de movimentação anormal, e consequentemente instabilidade, é a ativação excessiva do trapézio superior (TS) quando comparado com o trapézio inferior (TI). Cools et al (2004) mostrou que atletas com síndrome do impacto apresentavam uma diminuição da atividade do TI e do trapézio médio em relação ao TS. O equilíbrio da razão TS/TI é fundamental para a estabilidade escapular e consequentemente, a estabilidade glenoumeral. É bom lembrar que instabilidade articular é causadora de lesões crônicas importantes.

No processo de reabilitação diversos equipamentos podem ser utilizados com o objetivo de melhorar a ativação dos diversos músculos do ombro. Entre estes equipamentos, está a HASTE OSCILATÓRIA.

Artigo publicado na Revista Brasileira de Medicina do Esporte recrutou 12 voluntárias para determinar a razão na ativação do TS e TI em diferentes exercícios na haste oscilatória. O estudo concluiu que houve diferença significativa entre os 3 exercícios executados com a haste, sendo que a razão ficou abaixo de 1, o que indica que a ativação do TS foi menor que o TI, mostrando sua eficiência no treinamento dos estabilizadores escapulares. Os autores recomendam com cautela o uso da haste na reabilitação do ombro, pois entendem que ainda há necessidade de novos estudos que confirmem seus achados e também que avaliem outros músculos, entre eles, os músculos do manguito rotador.

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Instrumentação em Biomecânica

Diversas são as ferramentas e instrumentações utilizadas na biomecânica desportiva, como as plataformas de força e equilíbrio, os eletrogoniometros e eletromiográfos. Selecionei um artigo interessante publicado em 2007 no Journal of Human Sport and Exercise, que faz um levantamento e uma breve explicação de muitos instrumentos utilizados na biomecânica.

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Diclofenaco e Paracetamol nas Entorses de Tornozelo

As lesões de tornozelo são comuns na pratica esportiva. pode ser classificada em 3 tipos de acordo com os sintomas e a integridade dos ligamentos. Causa dor e restrição da ADM o que leva a um prejuízo da função. Na reabilitação deste tipo de lesão, é importante a recuperação completa da ADM para o retorno a pratica esportiva.

Diversos estudos tem utilizado o Diclofenaco e Paracetamol logo após a lesão, como anti-inflamatório e analgésico, porém sua influência na ADM passiva e ativa do tornozelo durante a reabilitação ainda não foi estudado. Artigo publicado no Journal of Human Sport e Exercise procurou avaliar justamente esta relação. Porém o estudo não revelou nenhuma diferença significativa do Diclofenaco em comparação com o Paracetamol na diminuição dor e na melhora ADM passiva e ativa. Outros estudos são necessários para a avaliação a longo prazo, já que este estudo limitou a um período inicial de tratamento (3º e 10º dia após a lesão).

Protocolo Acelerado - LCA

Quadriceps activation following knee injuries: a systematic review. [BVS]

Quadriceps activation following knee injuries: a systematic review. [BVS]

Tendinopatias do Joelho

Altura Patelar

A tendinopatia crônica do aparelho extensor do joelho é uma das patologias mais comuns em atletas, que pode inclusive levar ao afastamento de suas atividades esportivas.. É definida como uma condição de sobrecarga crônica do mecanismo extensor do joelho decorrentes de traumas repetitivos.

Nos indivíduos não atletas as causas predisponentes da lesão podem ser o aumento do ângulo Q, a altura patelar, torção tibial externa, torção femoral interna, instabilidades femuro-patelares e pronação do pé (Aglietti,1983). Nos atletas a causa mais comum é o atrito entre o ápice da patela e a face posterior do tendão patelar.

Artigo publicado na revista Acta Ortophedica Brasileira teve como objetivo avaliar a altura patelar em atletas com tendinopatia crônica. Para isso foram avaliados 65 atletas e divididos em dois grupos (com e sem lesão).Todos praticavam atividades esportivas regulares. A altura patelar foi medida de acordo com dois métodos (figura abaixo).

O grupo de atletas com a tendinopatia crônica apresentou patela alta e média de altura patelar significativamente maior que o grupo controle, mostrando uma relação direta entre patela alta e tendinopatia crônica. Isto mostra a complexidade das causas das lesões musculoesqueléticas, existe uma causa motora, muscular mas também, pelo menos é o que parece, uma causa estrutural. O autor não comenta neste caso qual a intervenção necessária. O trabalho multi disciplinar é fundamental, como é também a necessidade de mais estudos de busca das causas e de formas de tratamento.

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Alongamento

Será que o calor ou frio interfere na flexibilidade dos músculos quando aplicado antes dos exercícios de alongamento? Foi justamente isto que procurou responder artigo publicado na Revista Motricidade de dezembro de 2010.

Teoricamente, o uso do calor antes dos exercícios de alongamento promoveria um ganho maior de flexibilidade pois acarretaria um aumento na extensibilidade das fibras colágenas, uma diminuição da viscosidade e tensão tecidual, favorecendo o relaxamento das propriedades mecânicas do músculo. O frio por sua vez, provocaria menor sensação de desconforto e dor durante a execução do alongamento o que permitiria uma tensão maior e maior eficiência.

Participaram do estudo 40 jovens divididos em 4 grupos: 1º)- Grupo controle: Não realizou nenhuma manobra; 2º)- Grupo 2: Alongamento estático por 3 minutos durante 5 dias; 3º)- Grupo 3: Alongamento precedido de calor por ondas curtas e 4º)- Grupo 4: Alongamento precedido por crioterapia. Ambos os grupos de intervenção aumentaram a flexibilidade dos isquiotibiais, porém sem diferença estatística entre os grupos. Podemos concluir, que o alongamento estático promove aumento da flexibilidade independentemente do uso de recursos térmicos.

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Diferenças Biomecânicas

Inúmeras pesquisas tem sido feitas com o objetivo de determinar o porque as mulheres apresentam uma incidência de lesões no joelho maior que os homens. Os fatores que predispõe a mulher a desenvolver as lesões são:

1)-Anatômicos;

2)-Hormonais;

3)-Biomecânicos.

Dentre estes fatores, o que a Fisioterapia efetivamente pode intervir são os fatores biomecânicos. Com o intuito de apresentar os resultados de estudos que tentaram verificar as diferenças biomecânicas dos membros inferiores entre os gêneros, o artigo plublicado pela Revista Fisioterapia em movimento apresenta uma revisão sobre o assunto muito interessante. O artigo também propõe como atuar frente a estas desordens, com o objetivo de prevenir futuras lesões.

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Estabilização Segmentar

Exercícios de estabilização segmentar é uma técnica utilizada para tratar as disfunções da coluna vertebral, e parte do principio que a estabilidade dos segmentos da coluna consiste da interação de três sistemas distintos(Panjabi,1992):

• Passivo: ligamentos, tendões e vértebras;
• Ativo: Músculos;
• Neural.

Ambos os sistemas trabalham em sinergia e a disfunção em um deles compromete a estabilidade vertebral. A estabilização segmentar, baseada em diversos estudos, divide o sistema muscular em dois segmentos, os músculos superficiais e os profundos. Os exercícios realizados respeitam esta divisão, e as evidências encontradas em revisões sistemáticas na literatura, apontam a maior eficiência da estabilização quando comparado com os exercícios de fortalecimento tradicionais (Van Tulder,2000 e Ferreira, 2006).

Com o objetivo de comparar a efetividade dos exercícios de estabilização, pesquisadores da UNIVAP, publicaram um estudo realizado com 12 mulheres jovens com dor lombar inespecífica e concluíram que os exercícios foram efetivos na redução da dor e da incapacidade funcional.

É IMPORTANTE LEMBRAR QUE ESTE TIPO DE ESTUDO POSSUI UMA FALHA, POIS NÃO APRESENTAM GRUPO CONTROLE, ISTO IMPEDE QUE PODEMOS CONCLUIR QUE OS EXERCÍCIOS SÃO REALMENTE MAIS EFETIVOS QUE QUALQUER OUTRA MODALIDADE TERAPÊUTICA, PORÉM NÃO INVÁLIDA COMO REFERÊNCIA PARA A PRATICA CLÍNICA E PRINCIPALMENTE PARA FUTURAS PESQUISAS.

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Efeitos da Imobilização

As entorses de tornozelo são as lesões músculo-esqueléticas mais comuns, sendo o movimento de inversão a principal causa. O tratamento pode ser cirúrgico, mas na maioria dos casos é conservador. O tratamento conservador envolve o tratamento farmacológico, PRICE*, cinesioterapia e imobilização.

A imobilização pode levar a uma redução da função neuromuscular, isto é, redução da força, do volume, da atividade elétrica do músculo e da concentração de fibras lentas oxidativas, além de alterações na relação força-comprimento dependendo do tipo e do tempo de imobilização realizada. Todas essas alterações repercutem de forma negativa na realização da função protetora do músculo e dos tecidos que envolvem a articulação, ou seja, os mecanismos de defesa estariam prejudicados e a possibilidade de lesões recorrentes aumentada.

Trabalho publicado na Revista Brasileira de Medicina do Esporte em 2010 teve como objetivo analisar as adaptações dos músculos flexores plantares e dorsais do tornozelo de indivíduos submetidos a 14 dias de imobilização após entorse. Foram recrutados 11 sujeitos com entorse grau II (Wexler), onde há estiramento dos ligamentos sem ruptura total e dor e edema moderados, que ficaram imobilizados por duas semanas deambulando com carga parcial (2 muletas). A avaliação dos sujeitos constou de: Perimetria, ADM, torque isométrico máximo e atividade Eletromiográfica.

Obs.: A comparação foi feita com o membro saudável contra lateral.

Os resultados do estudo mostram redução da circunferência nas regiões proximais da perna, da ADM de flexão plantar e dorsal, do torque isométrico máximo e do sinal EMG do tibial anterior em todos os ângulos de movimento.

Este estudo mostra que há uma redução na capacidade de produção de força mesmo após um período curto de imobilização, observação que deve ser levado em conta pelo profissional durante a reabilitação dos pacientes imobilizados.Texto Completo

*PRICE: Proteção, repouso, gelo, compressão e elevação.

SPADI

Tão importante quanto o diagnóstico clínico, é saber qual a repercussão da patologia na qualidade de vida da pessoa, contribuindo para facilitar o terapeuta na tomada de decisões clínicas. Os questionários de avaliação funcional são importantes para este objetivo.

Para evitar a proliferação de questionários de avaliação, incentiva-se a tradução, adaptação cultural e validação de ferramentas criadas em outras línguas. O Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) é uma destas ferramentas que foram criadas com o objetivo de avaliar a dor e a incapacidade das disfunções do ombro. O SPADI consiste de 13 itens distribuídos no domínio da dor e de função, sendo cada item pontuado de 0 a 10, onde a pontuação final obtida é convertida em percentagem.

Artigo publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia teve como objetivo traduzir e adaptar culturalmente o SPADI para o lingua portuguesa e analisar a sua confiabilidade em diferentes condições musculoesqueléticas dolorosas específicas do complexo articular do ombro. Os autores do estudo concluíram que a tradução se mostrou uma ferramenta confiável para avaliação da qualidade de vida dos portadores de disfunções musculoesqueleticas do complexo do ombro.

Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)_Traduzido

SDPF e Eletroestimulação

A hipótese mais aceita para explicar a dor anterior causada pelo mau alinhamento patelar, também chamado de Síndrome de Disfunção Patelo Femural (SDPF), é o desequilíbrio muscular entre o vasto medial obliquo (VMO) e vasto lateral (VL). Nos tratamentos conservadores da síndrome a estimulação elétrica é uma boa alternativa. Um estudo publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia verificou a eficácia de um programa de fortalecimento muscular através da eletroestimulação, utilizando a eletromiografia de superfície (EMG). Participaram do estudo 10 mulheres com diagnóstico médico de SDPF. O programa de fortalecimento foi realizado 3 vezes por semana durante 18 semanas e a corrente utilizada foi uma bipolar assimétrica, com largura de pulso de 0,5 milisegundos e frequência de 50 Hz. A duração inicial foi de 7 minutos progredindo até 30 minutos. Os resultados do estudo mostraram que não houve alteração do controle motor relativo ao momento em que os músculos foram ativados, mas houve uma melhora na capacidade de gerar força do VMO após a estimulação, o que mostrou ser eficiente na melhora da dor e da capacidade funcional reforçando portanto, que a eletroestimulação deve ser utilizada como tratamento conservador para a síndrome.

Um ponto interessante do texto do trabalho são os critérios de inclusão do estudo, que pode ser utilizado como critérios para o diagnóstico da síndrome na prática clínica.

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Propriocepção do Joelho

Qual a melhor forma de avaliar a propriocepção no joelho?

Artigo publicado na Actafisiatrica faz uma revisão que objetiva identificar as técnicas utilizadas para avaliar a propriocepção no joelho e estabelecer qual seria a melhor. Segundo os autores não há um consenso na literatura qual a melhor técnica pois a maioria dos resultados publicados são contraditórios.

Existem diversas maneiras de mensurar o controle neuromuscular:

1. Estudos morfológicos anatômicos: Identificam mecanorreceptores;
2. Avaliação Neurofisiológica;
3. Avaliação clínica: Sentido da posição estática, sentido da velocidade do movimento (Cinestesia) e equilíbrio postural.

Por que avaliar a propriocepção?

A quantificação dos deficits proprioceptivos é importante para avaliar as lesões articulares, para tomar as decisões de tratamento, o tipo de reconstrução cirúrgica e a eficácia da reabilitação (Cachupe WJC, 2001).

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AJPMR_Março de 2011

Revisão sistemática publicada na mais recente edição da American Journal of Physical Medicine and Reabilitation, sugere que o uso de ortese (Brace) nos joelhos varos ou valgos, e nos pés de pacientes idosos com osteoartrite são eficazes na redução da dor, na diminuição da rigidez articular, na diminuição da dosagem de medicamentos. Há também uma melhora na propriocepção, equilibrio e diminuição na limitação funcional. Os autores sugerem que os braces Knee e ortoses nos pés podem ser empregadas no tratamento conservador destes pacientes.

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