Alongamento para Fascite Plantar

Há um consenso na literatura que dois fatores biomecânicos importantes, a hiperpronação e a diminuição na ADM de dorsiflexão do tornozelo, são responsáveis pelas patologias da fáscia plantar. Do ponto de vista clínico, parece provável que esses dois fatores estejam ligados, na medida em que a falta de dorsiflexion, levará um indivíduo hiper-pronar o pé para compensar a falta de movimento na articulação talo-crural durante a marcha.

Uma intervenção clínica chave na fascite plantar é a recomendação de se prescrever um programa de alongamento para o gastrocnêmio e o sóleo. Isto é geralmente executado na posição de inclinação na parede (Figura abaixo) com o joelho estendido para os gastrocnêmios e fletido para o sóleo.

Entretanto, a posição correta de alinhamento do membro inferior é fundamental para um efetivo alongamento. Utiliza-se duas marcas para orientar o paciente, uma marca no meio do pé, entre o segundo e o terceiro metatarso, e outra marca no meio do fêmur, há 5 cm do joelho.

O paciente agora pode usar o alinhamento vertical das duas marcas para executar o alongamento tanto no gastrocnêmio quanto no sóleo corretamente. Isso produz um estiramento direcionado ao músculo pretendido e preserva o alinhamento do pé. Para qualquer paciente que tenha uma tendência a hiper-pronar, este alinhamento promove uma forte sensação de estiramento.

A maioria dos pacientes que fazem uma pronação excessiva, precisará rodar lateralmente o quadril para trazer a marca do fêmur para o alinhamento vertical com a marca do pé. Isto é melhor feito com os joelhos levemente flexionados. Eles então estendem os joelhos e mantêm o novo alinhamento com rotação externa no quadril. Tente fazer com que o paciente relaxe os pés e os dedos. O esforço principal de re-alinhamento vem dos rotadores externos do quadril, não por participação ativa dos dedos ou pela inversão do pé. Se os sujeitos são incapazes de obter o alinhamento adequado sem supinar excessivamente o pé, isso pode indicar um problema estrutural como a anteversão femoral, e o teste de Craig seria apropriado para verificar isso. O paciente é instruído a praticar o alongamento para ajudá-los a se familiarizarem com a posição recém-alinhada.

FONTE: Calf stretching in correct alignment. An important consideration in plantar fasciopathies; M. Silvester / Journal of Bodywork & Movement Therapies 21 (2017) 212-215.

Mobilização Neural é Efetiva?

Revisão sistemática e Metanálise publicada na JOSPT em 2017 avaliou a eficácia da mobilização neural (MN) na dor lombar, dor cervical, síndrome do túnel do carpo e epicondilalgias. Esta revisão revela os benefícios do MN para dor lombar e na cervical, mas o efeito da MN em outras condições ainda não está claro. Devido à evidência limitada e à qualidade metodológica variável, as conclusões podem mudar ao longo do tempo. Quarenta estudos, com um total de 1759 participantes, foram incluídos na revisão.

Dor lombar

Cervicalgia e dor no braço - Melhora na dor.

Síndrome do Túnel do Carpo (Não houve melhora na dor e na incapacidade)

Os autores no final do estudo recomendam:

• O Glide lateral cervical melhora a dor nas disfunções cervicais e do Membro superior (nível A);
• A mobilização na postura SLUMP e na SLR melhora a dor e a incapacidade na dor lombar (nível A);
• A mobilização neural tem resultados neurofisiológicos positivos em CTS (teste neurodinâmico de membro superior 1) e N-LBP (queda e SLR) (nível A).
• A MN não tem um efeito positivo na maioria das medidas na STC (nível A).
• A MN melhora a dor na síndrome do túnel tarsal e no calcâneo (evidência de um único estudo).

FONTE: The Effectiveness of Neural Mobilization for Neuromusculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis; JOSPT | volume 47 | number 9 | september 2017 |

Vídeo-Aula Nº 5 - Questões de Prova Comentada - Concurso Fisioterapia

Terapia manual e Exercícios para Patologias do Manguito Rotador

Revisão Cochrane, publicada em 2016, avalia a eficiência da Terapia Manual e dos Exercícios nas patologias do manguito rotador. A patologia do manguito rotador é uma causa comum de dor no ombro. Os doentes geralmente descrevem a sua dor como sendo mais intensa durante a noite, com a piora ocorrendo com movimentos em direções específicas, incluindo movimentos acima da cabeça. Associa-se a incapacidade funcional e em alguns casos a diminuição da força muscular.

A terapia manual engloba a mobilização de articulações e outras estruturas e o exercício físico inclui qualquer movimento intencional de uma articulação, contração muscular ou atividade prescrita. O objetivo de ambos os tratamentos é aliviar a dor, aumentar a força muscular, aumentar a amplitude articular e melhorar a capacidade funcional dos doentes.

Depois de pesquisados todos os estudos relevantes publicados até Março de 2015, incluímos 60 ensaios clínicos nesta revisão (num total de 3620 participantes). Contudo, apenas 10 destes ensaios clínicos estudaram o efeito combinado da terapia manual e exercício físico. Entre os participantes incluídos, 52% eram mulheres, a idade média dos participantes foi de 51 anos e a duração média da patologia de 11 meses. A duração média do tratamento com terapia manual e exercício físico foi de seis semanas.

Os doentes tratados com terapia manual e exercício físico obtiveram um nível de melhoria da dor que se revelou ligeiramente superior ou igual ao dos doentes tratados com o placebo. A melhoria do nível de dor foi superior em cerca de 6.8 pontos (variando entre 0.7 pontos a menos e 14.3 pontos a mais) às 22 semanas (uma melhoria absoluta de 7%).

Cinquenta e sete em cada 100 doentes reportou sucesso terapêutico com o tratamento com terapia manual e exercício físico. Quarenta e um em cada 100 doentes reportou sucesso terapêutico com o tratamento com o placebo. 57 menos 41, corresponde a uma melhoria absoluta de 16% (variando de 2% a 34%).

Trinta e um em cada 100 doentes reportou a ocorrência de eventos adversos associados ao tratamento com terapia manual e exercício físico. Oito em cada 100 pessoas reportou a ocorrência de eventos adversos associados ao tratamento com placebo.

Evidência científica de alta qualidade, proveniente de um ensaio clínico, sugere que a terapia manual e o exercício físico foram responsáveis por uma melhoria ligeiramente superior da capacidade funcional, quando em comparação com o placebo, durante 22 semanas de acompanhamento, sem diferença ou com uma diferença mínima em outras medidas de eficácia importantes para o doente (por exemplo a dor global), com uma taxa relativa de ocorrência de eventos adversos ligeiramente superior.

Evidência científica de baixa qualidade sugere que pode não existir diferença, ou existir uma diferença ligeira na dor global e capacidade funcional, quando a terapia manual e o exercício físico são comparados com a injeção de glucocorticóides e com a descompressão subacromial por via artroscópica.

Não temos a certeza sobre se a magnitude de efeito da associação de terapia manual e exercício físico sobre a melhoria da capacidade funcional é superior, quando comparada com o tratamento com fármacos anti-inflamatórios não esteróides orais (AINEs); e se a associação da injeção de glucocorticóides à terapia manual e exercício físico é responsável por uma melhoria da capacidade funcional superior à injeção isolada de glucocorticóides, dada a qualidade muito baixa da evidência científica atualmente disponível.

Esta revisão demonstra que estamos longe de um tratamento eficiente para as patologias do manguito rotador, tanto fisioterapêuticos, quanto médicos. Melhorar a qualidade metodológicas dos estudos sem dúvida é o primeiro passo.

Longo caminho pela frente.

Nova Vídeo-Aula - Questões Comentadas

Como fortalecer o Vasto Medial Oblíquo?

A síndrome patelo-femoral tem múltiplos fatores causadores. Um destes fatores é fraqueza e o atraso na ativação do vasto medial oblíquo (VMO) em comparação com o vasto lateral (VL), que permite a lateralização da patela nos diversos movimentos do joelho.

Será que é existe algum exercício especifico para fortalecer o VMO e estimular sua ativação em comparação com o vasto lateral?

Tae-kyung Lee et al, publicaram um estudo no The Journal of Physical Therapy Science em 2016, que procurou investigar os efeitos dos exercícios de agachamento com vários acessórios, incluindo uma bola de ginástica, uma pequena rampa e uma faixa elástica, no nível de ativação do VMO. Um total de vinte indivíduos saudáveis sem história de lesões neurológicas, músculo-esqueléticas ou dor nos membros inferiores foram recrutados. Todos os indivíduos realizaram quatro tipos de agachamento: o exercício de agachamento convencional, o exercício de agachamento com uma bola entre os joelhos associado com adução do quadril, o exercício de agachamento sobre uma pequena rampa e o exercício de agachamento com uma faixa elástica.

O exercício de agachamento convencional (SE1) é uma postura estática mantida por 6 segundos com os membros inferiores na direção dos ombros e os calcanhares plantados firmemente no chão, enquanto o sujeito dobra os joelhos até um ângulo de 90 graus. O segundo tipo de agachamento (SE2) é semelhante ao SE1 porém com uma bola de ginástica entre os joelhos realizando uma adução dos quadris durante o agachamento. O SE3 é um exercício de agachamento sobre uma pequena rampa. O exercício de agachamento com uma banda elástica (SE4) é também uma extensão de SE1 porém com uma faixa elástica acima do joelhos onde os sujeitos realizam uma abdução do quadril durante o exercício. Os dados de EMG dos músculos VL e VMO foram coletados durante os exercícios de todos os sujeitos.

Os resultados mostraram que não houve diferença significativa do nível de ativação do VMO nos diversos agachamentos. O nível de ativação foi maior no SE1 e no SE3, porém só foi significativo quando comparou o SE3 com SE4, com vantagens para o SE3. Na relação do VMO com o VL, parece que SE1 é o mais efetivo para fortalecer o VMO seletivamente.

Apesar desses resultados, há vários pontos que precisam ser confirmados. Uma vez que os resultados do presente estudo não considerou o ângulo da rampa, a força de adução induzida pela bola e a resistência induzida pela faixa elástica. Um estudo adicional deve ser realizado para tornar os resultados mais claros.

FONTE: Tae-kyung Lee, et al; J. Phys. T 1072 her. Sci. Vol. 28, No. 3, 2016.

Fisioterapia e as Substâncias de Livre Prescrição - Parte 2

(7)- Salix

Várias espécies do gênero Salix, ou salgueiro, já estavam em uso comum para a dor na antiguidade. Um estudo controlado de duas semanas, duplo-cego, aleatorizado e controlado demonstrou a capacidade do extrato de casca de salgueiro (em uma dose equivalente a 240 mg/dia) para controlar os sintomas de OA, especialmente para reduzir a dor, embora com resultados bastante modestos (Schmid, B, 2001). A mesma dose de extrato de casca de salgueiro foi utilizada em outros dois ensaios de seis semanas, randomizados, controlados, duplo-cego em pacientes com OA e artrite reumatóide, comparando a preparação de ervas com um potente AINH (diclofenaco) e com placebo. Não houve melhora significativa do fitoterápico em relação ao placebo e ao AINH (Biegert, C, 2004). 

(8)- Sesamum indicum

O óleo de gergelim (SO) extraído de Sesamum indicum (SI) tem sido usado em vários medicamentos tradicionais da Ásia para aliviar a dor em diversas condições inflamatórias. Em um estudo com pacientes de OA de joelho, a administração oral de gergelim mostrou um efeito positivo na melhoria dos sinais e sintomas clínicos e indicou o fato de que o gergelim pode ser uma terapia adjuvante viável no tratamento da OA (Eftekhar Sadat, B, 2013).

(9)- Symphytum officinalis

Também conhecido como confrei, é uma planta medicinal tradicionalmente usada na Europa para o tratamento de distúrbios inflamatórios. Um estudo com sujeitos entre 50 a 80 anos e com OA do joelho provou que a preparação de confrei aplicada topicamente diminuiu a dor, embora não tenha sido possível diminuir a atuação das moléculas inflamatórias ou a taxa de degradação da cartilagem. A erupção cutânea local foi o único efeito adverso observado (Laslett, L.L, 2012). Resultados semelhantes renderam outro estudo com uma população similar de pacientes de OA no joelho. Uma pomada contendo confrei melhorou a qualidade de vida, diminuindo a dor e aumentando a mobilidade da articulação (Grube, B, 2007).

(10)- Zingiber officinalis

Também conhecido como gengibre, é um tempero comum usado na culinária asiática e um remédio tradicional para doenças articulares. Um estudo recente descobriu que a suplementação de gengibre em pó (1 g / dia) por três meses pode reduzir o nível sérico de marcadores inflamatórios como o óxido nítrico e a proteína C-reativa, em pacientes com OA no joelho. Os marcadores inflamatórios começaram a diminuir após três semanas de tratamento (Naderi, Z, 2016).

(11)- Whitania somnifera

Também conhecido como Ashwagandha, é uma potente planta anti-osteoartrítica e anti-inflamatória usada na Medicina Ayurveda. Um estudo randomizado, duplo-cego controlado com placebo, mostrou que o extrato aquoso de Ashwagandha produziu redução significativa na dor, rigidez e deficiência em indivíduos com dor nas articulações do joelho. A resposta terapêutica parece ser dependente da dose e livre de quaisquer distúrbios gasto-intestinais significativos. A dose usada no estudo que mostrou resultados positivos foi de 250 mg.

Concluindo:

Vários extratos de plantas medicinais mostraram tendências de benefícios clínicos e bioquímicos com baixo risco de efeitos colaterais em pacientes artríticos que justificam uma investigação mais aprofundada, incluindo avaliação de imagem e histológica. A busca de suplementos de ervas efetivos como terapia complementar de artropatias degenerativas é uma questão complexa e implica um longo processo, já que os estudos apresentam desenhos e protocolos muito diversos, dificultando a comparação. Diversas metanálises mostraram resultados positivos mas indicaram a necessidade de estudos com melhor qualidade metodológica. Os estudos disponíveis não avaliaram o efeito de extratos de plantas sobre a progressão da doença ou o prognóstico. Para este fim, estudos de maior duração devem ser realizados. Quase nenhum estudo confirmou em humanos os mecanismos biológicos de extratos de ervas encontrados in vitro ou em estudos com animais, sendo que a maioria dos estudos disponíveis estão focados apenas na avaliação do alívio sintomático induzido pelo tratamento à base de plantas. Apesar de suas vantagens, os tratamentos à base de plantas possuem várias preocupações, tais como interações fármaco-ervas, baixa biodisponibilidade, falta de padronização e diretrizes regulatórias insuficientes. É necessária mais evidências de eficácia, segurança e mecanismos de ação da planta medicinal, antes que o tratamento com ervas possa ganhar um lugar nas diretrizes terapêuticas da OA e AR.

FONTE: Dorin Dragos, et al.; Phytomedicine in Joint Disorders; Nutrients 2017, 9, 70.

Fisioterapia e as Substâncias de Livre Prescrição - Parte 1

Acordão publicado em 1° de abril de 2017, número 611, aprovou, por unanimidade, a normatização da utilização e/ou indicação de substâncias de livre prescrição pelo fisioterapeuta, observando-se ainda que:

I – O fisioterapeuta poderá adotar as referidas substâncias, de forma complementar à sua prática profissional, somente quando os produtos prescritos tiverem indicações de uso relacionadas com o seu campo de atuação e embasadas em trabalhos científicos ou em uso tradicional reconhecido, atendendo aos critérios de eficácia e segurança, considerando-se as contraindicações e oferecendo orientações técnicas necessárias para minimizar os efeitos colaterais e adversos das interações existentes, assim como os riscos da potencial toxicidade dos produtos prescritos.

São considerados substâncias de livre prescrição: plantas medicinais e medicamentos fitoterápicos/fitofármacos, medicamentos antroposóficos, medicamentos homeopáticos, medicamentos ortomoleculares, florais, medicamentos de livre venda para fonoforese e iontoforese, fotossensibilizadores para terapia fotodinâmica nos distúrbios cinético-funcionais.

Estudo de revisão publicado em 2017 na Nutrients, levantou as informações científicas disponíveis sobre determinadas plantas medicinais que já foram testadas em humanos. Vamos mostrar algumas delas e suas evidências mais recentes.

(1)- Arnica montana

Esta planta tem sido usada há séculos no herbalismo tradicional como remédio para condições relacionadas ao trauma, distensão e/ou inflamação do sistema locomotor, e é um dos remédios naturais mais utilizados para condições reumatológicas.

Knuesel O, et al (2002) publicou um ensaio clínico multicêntrico aberto que investigou a segurança e a eficácia de um gel de planta fresca de Arnica montana, aplicado duas vezes ao dia, em 26 homens e 53 mulheres com osteoartrite leve a moderada (OA) do joelho. Após 3 e 6 semanas, houve diminuições significativas nos escores médios totais no WOMAC. As pontuações nas sub-escalas de dor, rigidez e função também mostraram reduções significativas. A taxa global de eventos adversos locais foi de 7,6% que incluiu apenas uma reação alérgica. Sessenta e nove pacientes (87%) avaliaram a tolerabilidade do gel como "bom" ou "Muito bom" e 76% o usariam de novo. A aplicação tópica de Arnica montana gel durante 6 semanas foi um tratamento seguro, bem tolerado e efetivo de OA leve a moderada do joelho. 

Os efeitos de ibuprofeno (5%) e arnica (50 g de tintura / 100g,  DER 1:200), como preparações de gel em pacientes com osteoartrite e com confirmação radiológica sintomaticamente ativa das articulações interfalângicas das mãos, foram avaliadas num estudo aleatorizado, duplo cego em 204 pacientes, para verificar diferenças no alívio da dor e função da mão após 21 dias de tratamento. O estudo não mostrou diferenças significativas entre os dois grupos na dor e nas melhorias da função da mão. Eventos adversos foram relatados por seis pacientes (6,1%) que usaram ibuprofeno e em cinco pacientes (4,8%) que usaram arnica. Os resultados confirmam que a preparação de arnica não é inferior ao ibuprofeno ao tratar osteoartrite das mãos (Widrig, R, 2007). Resultados semelhantes foram descritoe em uma revisão da Cochrane (2013).

(2)- Boswellia serrata

Usado há séculos na medicina Ayurveda (onde se chama sallaki) Boswellia serrata (BS) produz uma resina de goma, conhecida como incenso, eficaz no tratamento de distúrbios inflamatórios [30], particularmente artrite. Hoje em dia, muitas combinações anti-artríticas contêm BS.

Uma revisão sistemática da Cochrane (2014), concluiu que as preparações da BS "mostram tendências de benefícios", quando utilizadas para o tratamento da OA, associadas a uma baixa carga de efeitos colaterais, citando dois estudos de alta qualidade e dois de qualidade moderada demonstrando superioridade comparado ao placebo em reduzir a dor e aumentar a função. 

Uma formulação contendo extratos de Curcuma longa e Boswellia serrata foi avaliada quanto à segurança e eficácia em pacientes com osteoartrite e diretamente comparada com o inibidor seletivo de COX-2, o celecoxib (Kizhakkedath R, 2013). No total, 54 indivíduos foram selecionados, 30 indivíduos participaram do estudo, sendo que 28 foram até o final. O tratamento foi bem tolerado e não produziu nenhum efeito adverso nos pacientes. As substâncias (500 mg) administrada duas vezes ao dia, foi mais bem sucedida do que a administração de celecoxib 100 mg duas vezes ao dia, na avaliação de sintomas e no exame clínico. Foi considerada segura e nenhuma toxicidade relacionada à dose foi encontrada.

(3)- Curcuma

Os extratos de Curcuma demonstraram ser úteis na osteoartrite do joelho, reduzindo a dor e preservando a funcionalidade, com uma eficiência equivalente ao ibuprofeno, porém com menos efeitos colaterais gastrointestinais (Kuptniratsaikul, V, 2014). Uma meta-análise recente encontrou evidências científicas relevantes para a eficácia da Curcuma como uma opção terapêutica na artrite, mas concluiu que são necessários mais estudos para comprovar sua eficácia.

(4)- Equisetum arvense

Equisetum arvense, também conhecido como rabo de cavalo, tem uma longa história de uso na etnomedicina européia como remédio anti-inflamatório. O efeito benéfico da rabo de cavalo na atrite reumatóide foi fundamentado por um estudo que apontou a diminuição do TNF-alfa como um dos mecanismos contribuintes.

(5)- Harpagophytum procumbens (HP)

Também conhecido como garra do demônio, uma planta medicinal nativa da África, é uma "celebridade" entre os remédios naturais anti-osteoartrite, sendo aprovada na Alemanha para o tratamento de doenças degenerativas do sistema músculo-esquelético.

Vários estudos clínicos em humanos mostraram que a HP (50-60 mg por dia, administrados por um período variável entre 8 e 16 semanas, dependendo do estudo) melhoraram significativamente o quadro clínico de indivíduos com osteoartrite do joelho e do quadril em termos de dor, limitação de movimento e sinais de crepitação.

(6)- Panax notoginseng

Panax notoginseng (PN), conhecido como sanqi em chinês, tem uma longa história de uso clínico para o tratamento de lesões traumáticas, edema e dores. A mesma combinação de PN com Rehmannia glutinosa e Eleutherococcus senticosus, administrada como cápsulas, 4 cápsulas de 400 mg por dia durante seis semanas, melhorou a função física e a dor de acordo com a versão coreana do questionário WOMAC em 57 pacientes com OA no joelho e foi considerado efetivo para alívio sintomático.

FONTE: Dorin Dragos, et al.; Phytomedicine in Joint Disorders; Nutrients 2017, 9, 70.

Fascite Plantar em Corredoras

A fascite plantar é um patologia do pé muito comum. Foi a terceira lesão com maior incidência em  um estudo prospectivo com corredores publicado em 2002, com uma incidência de 7,9%.

Por falar em Incidência, você sabe a diferença entre INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA?

A figura acima explica de maneira muito didática essa diferença. A incidência é proporção de novos casos, enquanto a prevalência é o número de casos já existentes. A prevalência pode diminuir com a cura da patologia ou com o óbito.Então, o aparecimento de novos casos por ano de fascite plantar em corredores fica em torno de 7,9%.

A fáscia plantar é um importante tecido na manutenção do arco plantar longitudinal medial e desempenha uma função de absorção de choque durante a caminhada e corrida. A inflamação da fáscia plantar é o que caracteriza a fascite plantar.

A pronação excessiva do pé, a diminuição na dorsiflexão e a carga excessiva tem sido citados na literatura como possíveis causadores da fascite, porém com estudos que mostram resultados contraditórios, ora corroborando, ora não indicando nenhuma relação.

Estudo publicado na Clinical Journal Sport Medicine avaliou 25 corredoras com histórico de pelo menos uma vez de fáscite plantar e 25 corredoras sem histórico da lesão. Foram medidos a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido e fletido, usando um goniômetro; o valgo do calcâneo, que é uma medida da pronação do retropé; a força de reação do solo e por fim o arco plantar longitudinal medial. As últimas medidas foram avaliadas durante a corrida.

Os resultados do estudo sugerem que os corredores com história de fascite plantar apresentaram maior amplitude de movimento de dorsiflexão passiva no tornozelo, bem como menores valgo do calcâneo e arcos plantares em comparação com indivíduos do grupo controle. Além disso, exibiram medidas cinemáticas do plano sagital e frontal similares durante a corrida e picos de impacto vertical e  taxas de carga maiores no grupo com fascite plantar. Os resultados da dorsiflexão estão em desacordo com a maioria dos achados da literatura. Porém neste estudo não foram excluídos os sujeitos que já estivessem passados por algum tipo de tratamento, lembrando que o treino de flexibilidade é um importante componente do tratamento fisioterapêutico. O menor arco plantar dos sujeitos com fascite, reforça a ideia que o problema é mais relacionado ao médio pé que o retropé. O valgo do retropé menor encontrado no estudo pode ser explicado pela dorsiflexão maior, já que tem sido proposto, que a pronação excessiva pode ocorrer devido a uma diminuição da dorsiflexão como compensação.

Para concluir o menor arco plantar associado à maior descarga de peso foram associadas a história de fascite plantar em corredores femininos.

FONTE: Pohl, MB; Biomechanical and Anatomic Factors Associated With a History of Plantar Fasciitis in Female Runners; Clin J Sport Med; Volume 0; Number 0; Month 2009.

VEJA TAMBÉM: Fascite Plantar