Alongamento. Quais os benefícios?

CAMARA FM et al. (2015) na REVISTA BRASILEIRA DE CIÊNCIA E MOVIMENTO, fazem uma discussão interessante sobre o papel do alongamento na prevenção de lesões, na melhora do desempenho e na redução da dor muscular tardia.

Com relação à prevenção de lesões, os autores mostram uma série de artigos que não sustentam essa teoria. Inclusive no que diz respeito ao uso do alongamento nas sessões de atividade laboral, estudos mostram melhora na flexibilidade sem diminuição na taxa de lesões durante 6 meses de acompanhamento. Estes estudos mostram que uma atividade laboral multi-componente seria mais eficiente que somente sessões de alongamento. É importante ressaltar que as lesões são multi fatoriais, e envolve idade, massa corporal, histórico prévio de lesões, inexperiência com exercícios, desequilíbrio muscular, entre outros. A lesão é muita mais que diminuição de flexibilidade.

Analisando o uso do alongamento na redução da dor muscular tardia, os autores, mais uma vez, refutam esta teoria, chamando atenção para o fato de que a justificativa para esta redução não se apoia em argumentos lógicos, ou seja, por que o alongamento promoveria tal benefício? Com certeza não passa de senso comum, "todo mundo faz e fala, eu também faço e falo".

O último mandamento é a melhora no desempenho. Com relação a este benefício, as hipóteses que procuram justificar o uso do alongamento desta vez são coerentes. O alongamento diminuiria a rigidez muscular, que por sua vez geraria um menor gasto energético e em consequência, a força para gerar a contração iria aumentar, porém os efeitos, os autores mostram que no mínimo são controversos. Alguns estudos mostram esta melhora, enquanto outros não corroboram estes achados.

Enfim, os benefícios de um programa de alongamento precisam ser mais estudados para legitimar tais praticas. Por enquanto não há sustentação consistente para a defesa do uso do alongamento.

Vale a pena ler o texto completo (Clique aqui).

Eficácia dos Exercícios na Síndrome Patelofemoral

A SPF é uma patologia comum em indivíduos fisicamente ativos, mas a etiologia e o tratamento ainda é um assunto controverso na literatura. A intervenção amplamente aceita é o exercício físico, porém quais exercícios são mais eficientes, não sabemos. Vários posts sobre o assunto já foram publicados, demonstrando a importância, relevância e ao mesmo tempo a confusão que ronda este assunto. Para completar a discussão e tentar jogar uma luz sobre o assunto, foi recentemente publicada mais uma metánalise na Physical Therapy de dezembro de 2014, que avaliou qual tipo de exercício seria mais eficiente no tratamento da SPF.

Muito interessante

Artroscopia e Osteoartrose

Estudo publicado na BMJ (Abril/2015), avaliou os benefícios e danos da artroscopia nos joelhos de pacientes portadores de gonartrose, seja por meio do debridamento, de uma meniscectomia ou ambos. Para isso foi feito uma revisão sistemática e uma metanálise de artigos indexados nas principais bases de dados. Para análise dos benefícios, foi calculado o tamanho do efeito, que avalia mais do que a significância estatística, a significância ou a importância pratica.

Síndrome Patelofemoral - Tratamento

Diversos protocolos tem sido propostos no tratamento da síndrome patelofemoral (SPF), incluindo o fortalecimento do quadríceps, bandagens, alongamento e biofeedback. Nenhuma intervenção tem se mostrado ser mais eficaz entre elas. Recentes estudos mostram uma associação entre pobre controle motor, principalmente de abdutores e rotadores externos do quadril, com a SPF. A diminuição da atividade excêntrica dos abdutores e rotadores permitiriam uma maior adução e rotação interna do membro durante atividades de descarga de peso, o que causaria maior estresse na articulação patelo-femoral (LEETUN, 2003).

Alterações no pé e Alterações Posturais

As principais alterações posturais, hiperlordose, hipercifose, retificação e escoliose, são apontadas como causadoras de dor lombar decorrentes de sobrecargas assimétricas e contínuas, levando a uma lesão por estresse excessivo. A interdependência dos membros inferiores com o tronco pode ser a causa destas alterações, ou seja, uma alteração no membro inferior pode gerar alterações na coluna vertebral e vice-versa.  
Segundo Bricot, no seu livro "Posturologia", as alterações no pé podem ser responsáveis por desequilíbrios posturais ou se adaptar às alterações posturais presentes. O autor quer dizer com isso, que os pés podem causar as alterações ou sofrer com elas, reforçando a ideia dita anteriormente sobre a interdependência. Os pacientes com pés planos podem apresentar alterações posturais como o calcâneo valgo, rotação interna dos eixos tibiais e femorais, geno valgo, anteversão dos ilíacos, hipercifose torácica, hiperlordose cervical e aumento da lordose lombar. O pé cavo por sua vez pode gerar alterações como o tálus varo, rotação externa tibial e femoral, genu varo e/ou recurvatum, pressão anterior sobre o acetábulo, retroversão do ilíaco, verticalização do sacro, diminuição da lordose e dorso plano.

Na análise das evidências científicas, a opinião de especialistas é a que representa a menor força. Os estudos experimentais ou observacionais devem ser utilizados como referência para testar as teorias destes renomados profissionais e com isso comprovar suas observações. Não necessariamente suas opiniões são verdadeiras e por isso devemos ser cautelosos na aplicação clínica destas opiniões. Não quero dizer com isso que não devem ser levadas em consideração, pois suas observações são decorrentes de anos de experiência profissional, mas na pratica clínica baseada em evidências, é preciso cautela.

Borges et al. (2013) avaliaram, através da análise de correlação, a angulação da lordose lombar com a curvatura dos pés em mulheres com dor lombar. Fizeram parte do estudo 18 mulheres com idade entre 20 e 40 anos, que foram avaliadas por meio da biofotogrametria (avaliação da postura) e da fotopodoscopia (avaliação dos arcos dos pés).
Para análise estatística foi realizado uma correlação de Pearson, por tratar-se de dados com uma distribuição normal. O resultado foi uma correlação negativa entre o arco plantar e a angulação da coluna (r=-0,71 e p=0,0048),

Quanto maior os ângulos da lombar avaliados, mais retificada a coluna, e quanto menores as impressões plantares, mais cavo era o pé. Então segundo o resultado, houve uma correlação significativa entre aumento na curvatura lombar e pé plano e entre retificação e pé cavo em mulheres com queixa de dor lombar. Confirmando o que foi dito por Bricot no seu livro.
Os autores também avaliaram a dor por meio da escala visual analógica (EVA), e encontraram que nos sujeitos com pé cavo e retificação lombar a dor era mais intensa em relação aos demais.

Estes achados reforçam a necessidade de avaliar os pés, que são a base de sustentação, em pacientes com alterações posturais. Diversos procedimentos são descritos no tratamento das alterações dos pés, entre eles destacam as bandagens, o fortalecimento e alongamento dos músculos e tecidos que sustentam o arco longitudinal e o uso de palmilhas. Estas devem ser prescritas de maneira individual mediante uma avaliação criteriosa, repeitando as alterações que são características do indivíduo avaliado. É importante dizer que ainda não há consenso na literatura sobre a eficácia destes tratamentos, principalmente as palmilhas, mas este assunto ficará para um próximo post. 

Fonte: CORRELAÇÃO ENTRE ALTERAÇÕES LOMBARES E MODIFICAÇÕES NO ARCO PLANTAR EM MULHERES COM DOR LOMBAR - Acta Ortop Bras. 2013;21(3):135-8.

Uso do Laser nas Tendinopatias - Revisão Sistemática

As tendinopatias respondem por mais de 30% das lesões musculoesqueléticas (Fu SC, 2010). A Fisioterapia tem uma participação importante na prevenção e no tratamento destas lesões, e consiste em programas de melhora da flexibilidade e força, além do uso de recursos anti-inflamatórios, como o ultrassom, a eletroterapia e o laser de baixa potência. 

O laser é uma onda eletromagnética (luz) monocromática, coerente e com pequeno comprimento de onda que promove na região aplicada, uma melhora na microcirculação, um aumento na proliferação de fibroblastos, de ATP e na síntese proteica, alterações extremamente importantes na resolução e cicatrização de tecidos biológicos lesados. Por isso o laser é amplamente utilizado, em associação com a cinesioterapia (alongamento e fortalecimento), nas tendinopatias.

Foi publicada na Revista Acta Ortop Bras. (2015;23(1):47-9) uma revisão sistemática, que objetivou a avaliação da eficiência do laser neste tipo de patologia, para isso foram pesquisados as principais bases de dados na área e somente 3 artigos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão do estudo. O tamanho da amostra dos estudos totalizou 79 participantes.

Tabela 1 - Síntese dos estudos analisados:

Tabela 2 - Parâmetros utilizados

Os autores concluíram após a análise dos estudos selecionados, que houve uma melhora significativa na dor, avaliada por meio de escala visual analógica, também na amplitude de movimento e na função. Apesar dos resultados favoráveis, é preciso cautela na aplicação clínica em função da amostra de alguns estudos ser muito pequena, o que contribui para diminuição do nível de confiança do estudo, e o número reduzido de estudos selecionados.

"Ao realizar a análise dos estudos publicados na literatura dentro da nossa área de atuação, percebo um grande número de estudos qualidade metodológica discutível, por isso, cuidado ao utilizar estas referências na sua pratica clínica. Melhorar a qualidade dos estudos e a qualidade de nossas análises é fundamental para aumentar a nossa segurança e desenvolver a nossa profissão".

Fonte:

THE EFFECTS OF LASER TREATMENT IN TENDINOPATHY: A SYSTEMATIC REVIEW; 

Acta Ortop Bras. 2015;23(1):47-9

Síndrome da Banda Iliotibial

A síndrome da Banda Iliotibial é uma lesão por esforço repetitivo que gera dor na face lateral do joelho, sendo bastante comum em corredores. Dor à palpação no epicôndilo lateral do fêmur, é um dos principais sinais da síndrome, inclusive este sinal é usado como teste na avaliação.

A banda iliotibial (BIT) é uma estrutura fascial composta por tecido conjuntivo que serve de inserção para o tensor da fáscia lata (TFL) e para o glúteo máximo (GM). Origina-se na crista ilíaca e se insere na patela externa, no retináculo patelar externo e no tubérculo de Gerdy (tíbia externa). Pode ser considerado um importante estabilizador lateral do joelho, essencial para a manutenção da postura ortostática.

Acredita-se que ocorra na BIT um deslizamento anterior e posterior durante a extensão e flexão do joelho respectivamente, o que acarretaria uma fricção e compressão de diversas estrutura nesta região com o epicôndilo. Além da fricção da BIT com o epicôndilo do fêmur, outra fonte que explica a síndrome é no tuberculo de Gerdy na tíbia. Durante a fase de contato da marcha, o membro apoiado realiza uma flexão associado como uma pequena rotação interna da tíbia, o que causa uma tensão nesta estrutura de forma repetitiva na caminhada e principalmente na corrida. Isto levaria a uma inflamação e dor na região, referida como "zona de impacto".

Fatores intrínsecos e extrínsecos poderiam explicar esta síndrome. Os fatores intrínsecos são adução e a rotação interna exageradas do membro inferior ao correr, fraqueza dos abdutores e rotadores externos do quadril que não controlam os movimentos exagerados citados anteriormente; o desequilíbrio muscular em volta do quadril; a diminuição da flexibilidade; a pronação excessiva durante a caminha ou a corrida e as alterações no alinhamento frontal do joelho (varo ou valgo) ou desalinhamento da pelve decorrente da discrepância no tamanho dos membros maior que 0,5 cm. 

Os fatores extrínsecos estão relacionados com o método de treino, com o calçado utilizado durante a corrida e o terreno aonde se realiza a pratica. Aumento exagerado das distâncias semanais e corrida em ladeira são os erros de treinamento mais comuns. 

Na avaliação fisioterápica é importante perguntar sobre os hábitos específicos de treinamento e que posições a dor aparece. Deve avaliar força dos músculos abdominais e do todo o grupamento dos membros inferiores, além de avaliar a flexibilidade. O teste de Ober e o teste de Noble devem ser utilizados. O teste de Ober avalia o comprimento da BIT e o teste de Noble pode reproduzir a dor através da compressão na zona de impacto, a presença de dor caracteriza um teste positivo.

Teste funcional, como mostrado abaixo, avalia a força e o controle motor dos músculos que limitam os movimentos exagerados de adução e rotação lateral da perna que podem estar presentes nos portadores da síndrome, inclusive estes mesmos testes, podem ser utilizados como forma de tratamento, melhorando a ativação muscular durante as atividades de descarga de peso.

TRATAMENTO (Fredericson and Wolf, 2005)

Fase Aguda:

• Reduzir a inflamação na BIT => Controle dos fatores extrínsecos, repouso, uso de recursos fisioterapêuticos e medicamentos para controle do processo inflamatório.

Fase Subaguda:

• Trabalhar flexibilidade e iniciar programa de fortalecimento;
• Mobilização dos tecidos conjuntivos para diminuir as aderências.

Fase de Recuperação:

• Fortalecimento muscular:

Fonte:

Iliotibial Band Syndrome: Soft Tissue and Biomechanical Factors in Evaluation and Treatment; The American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation; Vol 3; June 2011.

Tendinopatia Patelar e Obesidade

Há relação do aparecimento da tendinopatia patelar com o excesso de peso? a obesidade pode ser considerada fator de risco para o desenvolvimento de tendinites no tendão patelar, fonte de dor anterior do joelho?

É justamente estas perguntas que o artigo que discutiremos quer mostrar. O objetivo é avaliar, através da RNM, a prevalência de tendinopatia patelar em indivíduos assintomáticos e relacionar com o excesso de peso. 

Por que avaliar indivíduos assintomáticos? Para evitar a conclusão que a tendinopatia e a com isso a diminuição funcional é que causaram a obesidade e não a obesidade que causou a patologia. A escolha deste grupo de sujeitos evitaria esta associação.

A patologia já é relatada na literatura como comum em jovens atletas de elite ou não, que praticam esportes de alto impacto e alta demanda para força do tendão patelar, como vôlei e futebol. A prevalência pode chegar a 41% destes atletas, o que representa um número significativo. Já na população de não atletas com idade mais avançada, até então não haviam dados consistentes sobre a prevalência, este estudo mostrou que esta fica em torno de 28% da população estudada, o que também não deixa de ser significativo.

Os resultados do estudo também mostraram uma associação importante entre a tendinopatia, diagnosticada por meio da RNM, e o excesso de peso atual, e também com o histórico de obesidade, ou seja, sujeitos que eram obesos de longa data. Como os sujeitos avaliados não apresentavam alterações clínicas nos joelhos avaliados, pode-se concluir que a obesidade que foi a causadora da alteração e não a limitação das atividades decorrentes da dor que causou a obesidade. O estudo não mostrou relação da tendinopatia com a composição corporal (massa gorda e massa livre de gordura). Achado que corrobora com estudos realizados com atletas de basquetebol feminino. Esta ausência de associação com a composição corporal e a presença de associação com o excesso de peso, sugerem um efeito mecânico do peso sobre a integridade do tendão, o que também confirma os achados encontrados nos atletas, que são submetidos a altas cargas mecânicas, decorrentes das forças geradas durante a pratica esportiva.

Mesmo diante de um número considerável de sujeitos (n=279), estes resultados precisam ser confirmados por estudos longitudinais, com objetivo de identificar outros possíveis fatores causadores da tendinopatia.

FONTE: FAIRLEY J, 2014

Fraturas Proximais do Fêmur: Protocolos Fisioterapêuticos

As fraturas proximais do fêmur são comuns nos idosos, e são consideradas a principal causa de deficiência, comprometimento funcional e morte neste grupo (Kannus P, 2000). A Fisioterapia é um importante componente na prevenção destas alterações e na reabilitação dos idosos após o procedimento cirúrgico, porém, não há ainda um consenso na literatura sobre o protocolo mais eficiente, qual seria a melhor intervenção e qual o tipo e intensidade adequados dos exercícios propostos.

Carneiro MB e et. al. (2013) publicaram uma revisão sistemática sobre os protocolos fisioterapêuticos pós fratura de fêmur em idosos e concluíram que realmente não há um tratamento específico e detalhado que mostrasse mais eficiência. Os exercícios de fortalecimento seriam mais eficientes na melhora da funcionalidade destes pacientes, e a fisioterapia realmente acelera a recuperação dos idosos e a melhora na qualidade de vida, mas não garante o retorno às condições funcionais apresentadas antes da fratura.

Moseley AM et al. (2009) realizou um ensaio clínico randomizado em que o objetivo era testar a eficiência de dois protocolos de exercícios de intensidades diferentes. Os sujeitos foram divididos em dois grupos, o primeiro grupo realizou exercícios de intensidade alta e descarga de peso precoce (G1), e o segundo grupo realizou exercícios de intensidade baixa e descarga de peso limitada (G2). Os autores concluíram que os sujeitos do grupo G1 não apresentaram resultados melhores na avaliação de mobilidade, equilíbrio, AVDs e qualidade de vida quando comparados com o outro grupo, após 4 e 16 semanas de intervenção. Os autores alegam que os exercícios que foram classificados em alta intensidade, não foram altos o suficiente para diferenciar dos exercícios de baixa intensidade e com isso promover alterações mais significativas.

Este é um problema recorrente nestes tipos de estudos, há uma tendência a negligenciar a avaliação dos sujeitos quanto a capacidade de se submeter a exercícios de intensidades maiores, principalmente em indivíduos idosos. O que os autores chamam de ALTA INTENSIDADE não é avaliado de forma individual, e o que pode ser alto para um sujeito, não necessariamente será alto para os outros sujeitos envolvidos na pesquisa. É comum na pratica clínica indicar, principalmente pelos médicos, exercícios de baixa intensidade para idosos, a clássica orientação "fazer hidroginástica", subestimando a sua capacidade e aumentando a possibilidade de deficiências funcionais após a cirurgia.

Farei em breve um curso online sobre prescrição de exercícios para idosos. Não deixem de conferir.

Efeito do Alongamento na Flexibilidade dos Isquiotibiais

O objetivo do estudo foi investigar na literatura, através de uma revisão sistemática, qual a melhor posição, técnica e duração do alongamento que melhora a flexibilidade dos isquiotibiais (ITB) na população assintomática. 

Efeitos da Posição: (Em pé, sentado ou Decúbito Dorsal)

Segundo os estudos revisados, todas as posições pesquisadas mostraram melhoras na flexibilidade quando comparadas com o grupo controle, sem diferenças entre as posições.

Efeitos da Técnica:

As técnicas avaliadas foram: os alongamentos estáticos e PNF. De acordo com a tabela mostrada abaixo, as técnicas que utilizaram o alongamento estático, quando comparado com a PNF, obtiveram melhores resultados, porém sem diferenças significativas. Todas as técnicas mostraram melhora na flexibilidade quado comparados com o grupo controle. Somente 4 dos 28 artigos avaliados na revisão, compararam a eficiência de diferentes técnicas na melhora da flexibilidade.

Efeitos da Duração:

Parece que o tempo de 30 segundos é o ideal, não havendo diferenças quando comparados com tempos superiores a este. Os estudos também mostraram que tempos menores com mais repetições obtiveram resultados similares. Alguns autores sugerem que o tempo total de alongamento seja mais relevante que o tempo de cada repetição. O tempo de intervenção também mostrou diferenças, ou seja, estudos que tiveram um tempo de acompanhamento maior, obtiveram resultados melhores quando comparados com apenas uma intervenção. Na tabela abaixo são mostrados os estudos com os protocolos avaliados.

É importante salientar, que os autores chamam a atenção, para a fraca metodologia dos estudos avaliados, e colocam como limitações, o tipo de público avaliado (sujeitos assintomáticos) e a impossibilidade de realizar uma metanálise dos resultados, o que também impossibilita a generalização.

 Este estudo demonstra como fato relevante, que independente da técnica, da posição e da duração do alongamento, os sujeitos apresentarão melhoras na flexibilidade quando comparados com o grupo controle, que são os indivíduos que não fizeram nenhum tipo de intervenção.

FONTE: JOSPT - Vol:35 - N° 6 - Junho de 2005