Tendinopatia de Aquiles

A tendinopatia de Aquiles é uma patologia comum em corredores, que pode ser causada por erros no treinamento, técnica de corrida, tênis e terreno inadequado, além de fatores intrínsecos, relacionados ao indivíduo, como disfunção no tríceps sural, idade, excesso de peso, fraqueza muscular, desalinhamento do membro inferior, pé cavus e excesso de pronação. 

Azevedo LB (2009) et al. publicaram um estudo que tinha como objetivo investigar a cinética, a cinemática e a atividade muscular em corredores portadores de tendinopatia de Aquiles. O estudo apresentou como resultados; variáveis cinéticas similares entre o grupo lesado e não lesado, diminuição da amplitude de flexão do joelho entre as fases de apoio do calcanhar e médio apoio no grupo lesionado (p=0.011), diminuição da atividade muscular, avaliada via eletromiografia, do tibial anterior, reto femoral e glúteo médio no grupo com lesão. A atividade muscular diminuída pode acarretar uma ineficiência da ação dos músculos em absorver choque após o apoio do pé, aumentando a possibilidade de lesões. Estima-se que o tendão de aquiles suporta uma carga seis vezes maior que o peso corporal durante a corrida, e se há perda nos mecanismos de absorção e atenuação destas forças, a estrutura seria comprometida causando a patologia. Não é possível saber se as alterações são respostas adaptativas ou causadoras das lesões, mas os autores especulam que pela diminuição dos mecanismos de absorção do impacto pela ação muscular, os corredores lesionados estariam sujeitos a forças de impacto maiores, o que explicaria as lesões. Eles também propõem como medida preventiva e reabilitadora, os exercícios ou outros mecanismos (tênis adequado) que estimulem a atividade muscular do tibial anterior, reto femoral e glúteo médio.

FONTE: Biomechanical variables associated with Achilles tendinopathy in runners, 2009

Crioterapia e LCA

Na reabilitação pós-operatória de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), os protocolos acelerados, que estimulam precocemente a descarga de peso e os exercícios de força e propriocepção, são mais efetivos (van Grinsven, 2010), pois aceleram a recuperação e o retorno as atividades esportivas. Porém, o edema e a dor, são dois fatores que interferem no sucesso da intervenção. Diversos estudos tem demonstrado a eficácia da crioterapia na diminuição da dor e do edema (Airaksinen,2003 - Airaksinen,2007 - Martin,2001). Como o objetivo de testar a efetividade da crioterapia na melhora da dor e ADM do joelho em indivíduos adultos submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA, Dambros et. al. publicaram um estudo clínico randomizado na revista Acta Ortopedica Brasileira, onde selecionaram 19 indivíduos e dividiram em dois grupos, grupo intervenção (n=10) e grupo controle (n=9). Os grupos foram submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação, porém o grupo intervenção fez uso de bolsa de gelo e elevação por 20 minutos duas vezes por dia.

O grupo intervenção após 4 atendimentos (pós-operatório imediato) apresentou melhora mais significativa que o grupo controle na ADM de flexão e extensão de joelho, e nos níveis de dor medidos pela escala analógica de dor.

O estudo mostrou que a crioterapia no pós-operatório imediato foi eficaz na melhora da ADM e da intensidade da dor, o que contribui para diminuição nas complicações e auxilia no protocolo acelerado de reabilitação. A crioterapia tem também a vantagem de ser uma modalidade terapêutica de fácil aplicação podendo ser orientada para o uso domiciliar. 

As limitações do estudo ficam por conta do número reduzido de participantes, futuros estudos, com um número maior de participantes, devem ser feitos com o objetivo, de a longo prazo, determinar se realmente a crioterapia contribui positivamente na reabilitação deste tipo de intervenção cirúrgica.

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Exercícios para a Síndrome da Banda Iliotibial

Exercícios

KinesioTapping para Síndrome

Lesões na Corrida - Caso Clínico

Corredora recreacional, 33 anos, apresenta uma dor na região lateral direita do joelho há aproximadamente 3 semanas quando foi correr em uma trilha enlameada e desnivelada. Estava treinando para uma maratona. Não apresentava histórico de lesões anteriores apesar de correr já a 3 anos.

Na avaliação clínica apresentou um sutil sinal de Trendelenburg na marcha, um calcâneo valgo, fraqueza funcional nos rotadores e abdutores do quadril direito, diminuição de flexibilidade nos Isquiotibiais, quadríceps e sóleo. Na palpação apresentou uma rigidez e um incomodo na banda iliotibial e teste de OBER positivo. Na análise da corrida a paciente apresentou hiperextensão do joelho e aumento da inclinação do pé durante a fase de contato inicial, além de aumento na adução do quadril, rotação interna da perna direita e valgo dinâmico do joelho.

Qual diagnóstico diferencial?

Diversas são as causas de dor lateral do joelho: Síndrome da banda iliotibial, lesão de menisco ou ligamento colateral e tendinopatia da porção lateral dos isquiotibiais(ITB). A dor de lesões no menisco e/ou no ligamento se caracteriza por ser uma dor na região da linha articular com testes especiais positivos, como o teste de McMurray (menisco) ou a tração lateral que coloca em tensão os ligamentos gerando dor. Ambos estão relacionados com lesões agudas e não crônicas. Nas tendinopatias dos ITB a dor é posterior e lateral, que aumenta com a flexão forçada e atividades excêntricas do joelho, pois coloca em tensão seus tendões supostamente inflamados.

A paciente apresenta um caso clássico de Síndrome da Banda iliotibial, que é causa mais comum de dor na região lateral dos joelhos dos corredores. A prevalência desta disfunção foi citada por alguns autores em torno de 12-22% dos praticantes de tal modalidade (Linenger,1992). A BIT está sob maior tensão quando o joelho se encontra a aproximadamente 30º durante o contato inicial. Segundo alguns autores, ocorre uma compressão e fricção de estruturas nervosas nesta região causando a dor (Fairclough,2008). Os sintomas tendem a aparecer em corridas longas ou curtas em alta velocidade, e durante subidas e descidas de escadas. É comum também em corredores que fazem o contato inicial com os calcanhares e com os pés supinados e os joelhos em varo, o que aumenta a adução e rotação interna. É comum também quando os corredores aumentam mais que 10% seu volume de treinamento numa determinada semana. Causas potenciais da síndrome são genu varo ou valgo, flexibilidade diminuída do quadríceps e discrepância no tamanho dos membros. 

Na fase aguda o tratamento é repouso, gelo e anti-inflamatório. Natação e bicicleta, livre da dor, estão liberados. Alongamento dos músculos do joelho e quadril também será indicado, de acordo com a avaliação física. A terapia manual pode auxiliar na melhora do mobilidade da cabeça da fíbula e das articulações do tornozelo. Fortalecimento dos abdutores, rotadores externos e extensores do joelho são fundamentais. Inicialmente o trabalho de fortalecimento começa em cadeia cinética aberta e evolui, de acordo com a melhora do quadro, para cadeia cinética fechada. Educação proprioceptiva e neuromuscular auxiliam no estímulo ao recrutamento eficiente dos abdutores e rotadores externos do quadril. Tapping e uso de palmilhas também odem ser utilizados. Após a melhora o retorno à corrida deve ser feito de forma gradativa, respeitando o princípio do sobrecarga.

Fonte: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Common Running Injuries- Ryan C. Enke, MD, and Jonathan E. Gallas

Prevenção das Lesões na Corrida

Diversos são os fatores que aumentam a possibilidade de lesões durante a corrida. Entre eles podemos citar os erros no treinamento, o terreno e o tipo de calçado, além do mau-alinhamento nos membros inferiores, a fraqueza muscular e a diminuição na flexibilidade. 

Sem duvida o fator mais significativo são os erros no treinamento, sendo que 60% das lesões são causadas por este fator. A expressão "too much, too soon", muito treino em pouco tempo, expressa bem a influência deste erro nas lesões. Estas são decorrentes do excesso de carga que sobressai à capacidade de adaptação dos tecidos, ou seja, o tempo de recuperação é tão importante quanto o tempo de sobrecarga.Há um certo consenso que para minimizar a possibilidade de lesões decorrentes dos erros no treinamento, os corredores não devem aumentar duração ou intensidade mais do que 10% por semana.

Fraqueza e rigidez muscular do quadríceps, gastrocnêmios e sóleo estão associados com lesões. Johansson diz que um músculo fadigado é incapaz de resistir às forças de impacto que são submetidas as estruturas do corpo durante a corrida, o que seria fonte de problemas. Há consenso que é importante exercícios de força e flexibilidade para prevenir ou tratar as lesões decorrentes da corrida. Segue abaixo uma série de importantes exercícios que todo corredor deveria praticar.

Nos próximos post, irei falar com mais detalhes sobre as principais lesões, como preveni-las e tratá-las.

Teste de Craig - Anteversão Femoral

O paciente posicionado em decúbito ventral e o trocânter do fêmur é palpado. O ângulo é medido quando o trocanter se apresentar mais lateral (sente o deslocamento do trocânter). O ângulo é formado pela perna e a linha vertical. O teste é usado para avaliar a anteversão femoral.

Nyland (2004) mostrou uma correlação da ativação da musculatura do quadril com o ângulo de anteversão femoral, quanto maior a anteversão menor a ativação do glúteo médio e do vasto medial do joelho. Esta correlação explica a correlação entre a anteversão e a síndrome patelofemoral.

NOVO VÍDEO NO LINK - Cintura Escapular (Mobilidade e Testes do Ombro)

Força de Quadril e Tronco na Dor Patelofemoral

A dor patelofemoral (PFP) é uma das mais comuns desordens do membro inferior. Sua etiologia e o tratamento é vago e controverso, sendo o foco da reabilitação o local da dor (joelho), com o fortalecimento do quadríceps, tapping patelar, alongamento e mobilização tecidual. Estudos recentes tem demonstrado que  o enfraquecimento dos músculos proximais do membro inferior (quadril e tronco), com perda do controle da abdução e rotação interna, poderia ser uma causa importante da disfunção.

Caso clínico publicado na JOSPT de novembro de 2003, descreve um programa que foca primeiramente no quadril, pelve e musculatura do tronco com o objetivo de diminuir a dor decorrente da PFP. 

Na avaliação dinâmica através da cinemetria, os sujeitos apresentaram durante marcha: (a) excessiva adução durante a descarga de peso; (b) excessiva rotação interna no médio apoio; nenhum apresentou excessiva pronação subtalar ou excessiva rotação tibial interna.

Avaliação dinâmica - Note a adução do MI direito

Na avaliação da força, ambos os pacientes apresentaram fraqueza de glúteo médio e máximo e também apresentaram pobre controle neuromuscular. Corroborando com a teoria proposta acima.

Alguns exercícios realizados no programa

Como resultado, ambos os pacientes experimentaram uma redução significativa da dor, uma melhora na cinemática dos membros inferiores, aumento na força de 50% e 90% no glúteo médio e melhora na força do glúteo máximo de 55% a 110%. 

Diante destes resultados, os autores sugerem a inclusão deste programa no tratamento dos pacientes com PFP.

Kinesiotaping

Artigo publicado na CLINICAL JOURNAL OF SPORT MEDICINE do mês de julho de 2012, avaliou a eficácia do uso do Kinesiotaping (KT) na inibição e no aumento da força do quadríceps de indivíduos saudáveis. Foram recrutados 36 indivíduos que foram submetidos a três aplicações em dias diferentes, uma inibindo, uma estimulando e outra simulando (funcionando como placebo). Ambas não mostraram resultados significativos, o que levou os autores a não recomendar o uso do KT com o objetivo de aumentar a força em indivíduos saudáveis.

Hipermobilidade Articular Generalizada

A Hipermobilidade articular generalizada (HAG) é uma disfunção hereditária do tecido conjuntivo caracterizada por excesso de mobilidade de múltiplas articulações. É uma alteração benigna que pode ocasionar diversos quadros músculo-esqueléticos associados à dor articular. Os sintomas articulares podem estar relacionados com microtraumas por uso excessivo e/ou inadequado da articulação. Reconhecer a hipermobilidade articular é fundamental para a prevenção e tratamento das alterações músculo-esqueléticas.

A HAG é avaliada através do escore de Beighton, que examina 9 articulações através de 5 testes:(Figura abaixo) 

• Extensão do dedo mínimo (A);
• Hiperextensão dos joelhos (B);
• Flexão do tronco (C);
• Oposição do polegar em direção ao antebraço (D);
• Hiperextensão do cotovelo (E).

Cada teste positivo um ponto é creditado ao escore. Pontuação igual ou superior a 4 é indicativo de HAG. 

Estudo publicado nos ARQUIVOS DA CIÊNCIA DA SAÚDE (2006) avaliou trabalhadores da indústria moveleira e têxtil para determinar a prevalência de HAG e dor músculo-esquelética. Hipermobilidade articular foi encontrada em 1,9% dos funcionários da indústria moveleira e em 27,7% dos da indústria têxtil; destes, respectivamente, 100% e 84,6% apresentaram dor. Os autores concluíram então, que a detecção precoce da hipermobilidade articular e de suas co-morbidades têm grande importância na prevenção de doenças ocupacionais.

Semiologia do Joelho

Vídeo novo na seção ARTICULAÇÃO DO JOELHO

Crepitação nos Joelhos

Segundo o IKDC (The Internacional Knee Documentation Committe) publicado em 1993 diz:

"The Knee is normal when crepitation is absent" - "O joelho é normal quando a crepitação está ausente".

Crepitação normalmente é definido com um sinal característico de comprometimento articular, é um atrito audível e palpável durante o movimento (BARROS, 2004). Será que a premissa do IKDC é correta? Será que todo joelho que crepita é sintomático?

Johnson et al. publicaram um trabalho em 1998 na Arthroscopy que avaliou 110 homens e 100 mulheres que não apresentavam nenhum sintoma ou sinal de patologia no joelho. Os voluntários foram submetidos a uma anamnese, avaliação física e radiográfica. O interessante foi que dos 420 joelhos avaliados, apenas 4,5% não apresentaram nenhum sinal positivo para disfunção articular, como degeneração, hipermobilidade, crepitação e posição anormal da patela mostrados no raio-x; e diminuição da amplitude articular, frouxidão ligamentar assimétrica e sinal de McMurray positivo no exame físico. O sinal de crepitação da articulação patelofemoral estava presente em 94% dos joelhos femininos e em 45% dos masculinos, sendo que sinais "mais graves" como a subluxação estava presente em 35% e 19% dos joelhos respectivamente avaliados. Por isso os autores concluíram que a presença de crepitação nem sempre está associada com dor ou disfunção articular. Segundo Sanchis-Alphonso (2006) a presença de crepitação é mais importante quando está ausente no joelho contra-lateral ou está associada a algum tipo de assimetria. As disfunções do joelho estão associadas a um conjunto de fatores anatômicos, cinemáticos e fisiológicos, e não só com um achado isolado.

Kinesio Taping melhora estabilidade?

A entrose de tornozelo é uma condição comum numa população ativa, sendo uma lesão comum em esportes de contato (FONG,2007). 

Será que o uso de bandagens aumenta o estabilidade do tornozelo e com isso ajuda na prevenção de futuras lesões?

Artigo publicado na JOSPT de maio de 2011 buscou responder esta dúvida. Foi utilizada uma bandagem não elástica e a bandagem conhecida como Kinesio Taping. Os autores do estudo selecionaram 30 sujeitos e dividiram em 3 grupos diferentes: G1 utilizaram a bandagem não elástica, G2 a Kinesio Taping (KT) e o G3 não utilizou nenhuma bandagem. Todos os sujeitos passaram pelas 3 situações citadas anteriormente e foram avaliados pelo teste Star Excursion Balance Test (Vídeo 1 e Video 2) e no eletromiógrafo. Foi escolhido o fibular longo (FL) como músculo avaliado na eletromiografia, pois o FL é apontado em diversos estudos como um importante estabilizador dinâmico do tornozelo (PALMIERI-SMITH,2009). A técnica utilizada com o uso do KT foi uma estimulação muscular do FL, não utilizou-se nenhuma técnica mecânica.

Os resultados mostram que não houve diferenças na ativação do FL na comparação dos grupos sem a bandagem e com Kinesio Taping, porém quando a comparação era entre a bandagem não elástica e o grupo sem bandagem, o grupo com a bandagem apresentou um pico de ativação muscular maior, o que sugere que a bandagem inelástica foi mais eficiente que a Kinesio Taping na ativação muscular e na consequente melhora da estabilidade articular dinâmica. Os autores concluem ainda que o uso da Kinesio Taping para a melhora na ativação do FL foi insignificante.
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Kinesio Taping para estabilização do ombro

Tendinite Calcária e Ultrassom

A tendinite calcária é uma calcificação de sais de cálcio nos tendões do manguito rotador (principalmente no tendão do supraespinhoso), com maior incidência no sexo feminino, podendo ser sintomático ou não. Quando o paciente relata algum sintoma, é a dor, a diminuição da amplitude de movimento e as alterações na função mecânica do ombro os mais comuns.

Como tratamento fisioterápico tem sido proposto a utilização do ultrassom (US), que tem a função de facilitar a reabsorção dos depósitos de sais de cálcio. A revista FISIOTERAPIA EM MOVIMENTO (clique aqui) publicou um estudo que objetivou realizar uma revisão bibliográfica sobre os efeitos biológicos e terapêuticos do ultrassom, a fim de identificar o seu real papel no tratamento de depósitos calcários, especificamente na tendinite calcária do ombro.

Foram identificados 1108 artigos, mas apenas 4 foram aproveitados. Dos 4 apenas um tinha uma metodologia com qualidade alta.

A frequência do ultrassom variou de 0,89 MHz a 3 MHz, e a intensidade ficou entre 0,8 W/cm2 a 2,5 W/cm2 O tempo de aplicação variou de 5 a 15 minutos e a frequência das sessões foi de 3 a 5 vezes por semana, totalizando de 9 a 24 sessões.

A revisão mostrou que há poucos estudos de qualidade e que demonstram a eficácia do US na tendinite. Os benefícios promovidos pelo ultrassom são dependentes dos parâmetros utilizados. Variáveis como o tamanho da área a ser tratada, diferenças teciduais, duração da aplicação e o objetivo da conduta terapêutica também devem ser considerados.

Os autores concluem que o US é recurso eficiente para o tratamento da tendinite calcária, apesar dos poucos estudos e da baixa qualidade metodológica. Chamam atenção da necessidade da realização de novos estudos.

Perda de peso através do exercício

Medindo o Arco Plantar

A estrutura e os movimentos dos arcos do pé são fundamentais para o desempenho de absorção do impacto durante a caminhada e a corrida. O arco longitudinal medial (MLA) do pé é a estrutura primária de absorção deste impacto. Diversos estudos tem associado as lesões do pé, joelho e quadril com o tipo de postura assumida pelo mediopé. Diversos testes tem sido propostos para mediar as características do mediopé. Entre eles podemos citar:

• Feiss line (FL);
• Navicular height (NH);
• Navicular drop (ND);
• Longitudinal arch angle (LAA).

Todos estes testes são importantes para caracterizar o MLA quanto altura normal ou diminuída. Willians  et. al (2001) relataram a associação entre altura do MLA e o padrão de determinadas lesões.

Procedimento dos testes:

Marcar estruturas anatômicas: Centro do maléolo medial, tuberosidade do navicular e cabeça do primeiro metatarso. A partir destas marcas o máximo valor do NH, LAA e FL é medido na posição neutra da articulação subtalar. A diferença entre as medidas na posição neutra e na posição de repouso é definida como os valores clínicos de cada medida.

Navicular height (NH)

Distância do chão ao navicular. A medida é feita na posição de repouso e em pé (descarga de peso). Shell (1994) indica como 3.6 - 5.5 como um valor normal.

Longitudinal arch angle (LAA).

Ângulo formado pela linha que passa pela cabeça do 1º metatarso, navicular e maléolo medial. Dahle (1991) indica como normal 120°-150° como normal.

Feiss line (FL)

Distância do navicular até a linha que liga a cabeça do 1º metatarso com o maléolo medial.

Estes testes são importantes quando associados com a observação da marcha, ADM de tornozelo e história clínica do paciente. Um estudo interessante seria quantificar valores entre pessoas com e sem lesões, como exemplo um grupo de corredores com dor anterior do joelho.

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Escala - Knee Society Score

O Knee Society Score (KSS) é um instrumento desenvolvido para avaliar o joelho, com informações objetivas e subjetivas e separando escore do joelho (dor, estabilidade, arco de movimentação etc.) do escore funcional do paciente (habilidade em caminhar, subir e descer escadas).

Artigo publicado na Acta Ortophedica Brasil procura validar este instrumento para a língua portuguesa. A versão brasileira do Knee Society Score, o Escore da Sociedade do Joelho, mostrou ser um instrumento de fácil compreensão e aplicação; válido e confiável para medir a pontuação e função do joelho de pacientes brasileiros submetidos a artroplastia total do joelho.

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Transverso do Abdômen e Sacroilíaca

Artigo publicado na Spine (2002) estudou a relação entre o Transverso do Abdômen, a articulação sacroilíaca e a dor lombar. O estudo mostrou, através de avaliações específicas, que os exercícios de ativação do transverso diminuíram a frouxidão da articulação sacroilíaca quando comparado com os exercícios abdominais tradicionais e com o uso de uma espécie de colete que aumentaria a estabilidade da parede lateral do abdômen. Diversos estudos tem mostrado a relação das disfunções da articulação sacroilíaca e a dor lombar (COHEN,2005).
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Exercícios para o Transverso do Abdômen 

Nível 1

Nível 2

Nível 3

Nível 4

Nível 5

Retorno à Pratica Esportiva

Presença de lesões anteriores está associado com o aumento na possibilidade de novas lesões, e faz parte da reabilitação a decisão de qual é o momento mais adequado para o retorno do individuo à pratica de seu esporte. Esta decisão não é fácil e recebe pouca atenção da literatura especializada. 

Artigo publicado na Clinical Sports Medicine (2010) faz um levantamento das publicações sobre o tema é propõem um modelo para tomada de decisão sobre o assunto. O modelo servirá para auxiliar na tomada de decisão sobre o retorno COMPLETO do individuo à sua pratica esportiva.

PASSO 1: Avaliação do Estado de Saúde

Sexo e idade podem influenciar a recuperação; Sintomas (dor, instabilidade, rigidez...); Presença de lesões recorrentes, histórico familiar predispõe novas lesões; Presença de sinais na avaliação (força e ADM); Nível de força aceitável aos níveis pré-lesão ou simétrico com o lado não lesado; Alguns autores sugerem que os indivíduos estejam livre de dor, articulação funcionalmente estável e livre de edema; Uso de exames complementares; Testes funcionais para avaliar força, ADM, propriocepção e endurance, testando também nos gestos motores da atividade realizada; Geralmente os autores recomendam que o retorno deve ser feito quando não há dor, instabilidade, cinemática normal e performance comparada com o membro contralateral; Estado psicológico; Finalmente o estado de saúde está relacionado com o tipo de tecido lesado.

PASSO 2:

Tipo de esporte (esporte de contato ou não contato); Esportes de contato, alta velocidade e impacto está associado com alto risco; Posição do jogador; Membro dominante; Nível de competição.

PASSO 3:

Temporada; Pressão do atleta externa e conflito de interesse.

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Millôr Fernandes

"50% dos pacientes morrem de médico" - Millôr Fernades (1923-2012)

Escola de Postura_Artigo 2

Artigo publicado na Fisioterapia e Pesquisa fala de mais uma bem sucedida intervenção através da escola de postura em trabalhadores com dor lombar crônica. Participaram 33 trabalhadores de um programa que constou de sete encontros, uma vez por semana com duração de uma hora cada. O primeiro e o último foi separado para a realização das avaliações.

Foi observada melhora da qualidade de vida em sete domínios do SF-36 (questionário que avalia a qualidade de vida), da incapacidade funcional (através do questionário Roland-Morris), da intensidade de dor e da flexibilidade (medida através do banco de Wells) (p<0,005). O índice de adesão foi de 58,93%.

PROGRAMA "Escola de Postura"

"Nos cinco encontros restantes, foram abordados os seguintes temas:

1º Encontro: Noções de anatomia, cinesiologia e biomecânica da coluna vertebral. Com a utilização de um modelo anatômico da coluna vertebral articulada, foram demonstradas as estruturas da coluna vertebral, suas principais funções e alterações mais comuns decorrentes dos maus hábitos posturais. Foram iniciados alongamentos para a coluna lombar (série de Willians), coluna cervical, ísquiotibiais, piriforme e abdômen. Em seguida, foram realizadas orientações em relação à respiração diafragmática e à contração isolada do transverso do abdômen em decúbito dorsal. Todas as atividades foram orientadas a se realizar durante a rotina dos trabalhadores;

2º Encontro: Alterações posturais, causas de lombalgia e seus respectivos tratamentos. Foram discutidos os principais fatores de risco cotidianos e ocupacionais. Foram realizados alongamentos ensinados previamente para fortalecimento da musculatura do transverso abdominal associado com movimentação dos membros superiores, além de exercício de ponte para fortalecimento do músculo glúteo máximo e dos abdominais oblíquos e reto.

3º Encontro: A postura nas atividades de vida diária: noções de ergonomia e prevenção de disfunções. Foram realizados alongamentos, fortalecimento do transverso do abdômen associado com membros superiores e inferiores, fortalecimento de glúteo médio em decúbito lateral, fortalecimento dos abdominais reto e oblíquos e exercícios parciais da série de Klapp sem retirar o apoio dos membros;
4º Encontro: Hábitos de vida na prevenção das lombalgias. Foram realizados alongamentos, fortalecimento do transverso na postura sentada, fortalecimento de glúteo médio em decúbito lateral, fortalecimento dos abdominais reto e oblíquos, alongamento do piriforme e série de Klapp com retirada de um dos membros superiores alternadamente.
5º Encontro: A influência de fatores psicossociais nas disfunções de coluna. Foram relembrados todos os exercícios feitos e realizado o fortalecimento do transverso na postura ortostática. Os trabalhadores, então, receberam uma lista dos exercícios desempenhados para que pudessem continuar a prática deles."
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Síndrome do Impacto e Exercícios

A síndrome do Impacto no ombro (Subacromial Impigement Syndrome) é uma das lesões musculo-esqueléticas mais comuns que possui múltiplas causas. Várias estruturas, como a bursa subacromial, os tendões do manguito rotador, o acrômio, o ligamento coraco-acromial e o tendão da cabeça longa do bíceps estão envolvidas na patogênese da disfunção. Vários fatores tem sido citados como causadores desta lesão, como disfunção nos movimentos do ombro, rigidez capsular, alteração postural (ombro protuso) e movimentos repetitivos. 

Os tratamentos propostos vão desde o uso de anti-inflamatório (oral e por meio de infiltração) e fisioterapia, até a artroscopia para descompressão subacromial. As evidências não são consistentes quanto a eficiência dos exercícios na reabilitação da síndrome. Diversas pesquisas apontam para o uso do exercício como primeiro passo no tratamento, porém a melhor estratégia de exercício não apresenta um consenso.

Artigo publicado na BMJ 2012 comparou a eficiência de exercícios específicos para os músculos do manguito rotador e os estabilizadores da escápula, comparado com exercícios que os autores chamaram de não específicos. O programa de exercícios focou no fortalecimento excêntrico do manguito rotador e fortalecimento concêntrico e excêntrico dos estabilizadores da escápula (porção média e inferior do trapézio, além dos rombóides e do serrátil anterior). Cada exercício foi repetido 15 vezes em três séries, duas vezes por dia durante 8 semanas. A progressão dos exercícios foi feita por meio de pesos livres e faixa elástica. O grupo controle realizou seis exercícios para pescoço e ombros sem carga externa (abdução, retração e elevação do ombro, mais movimentos do pescoço e alongamento do trapézio e peitoral).

Noventa e sete pacientes participaram da pesquisa. Nenhuma diferença foi observado no início do tratamento, já no final do tratamento, o grupo que realizou os exercícios específicos tiveram um resultado significativamente maior que o grupo controle, na função e na diminuição da dor avaliados pelo Constant-Murley score, reduzindo a necessidade de uma intervenção cirúrgica.

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Lesão LCA e Equilíbrio

Disfunção dos joelhos é resultado da instabilidade mecânica da articulação e das lesões nos receptores proprioceptivos dos ligamentos. Diversas pesquisas tem demonstrado que pessoas portadoras de lesões ligamentares apresentam disfunções proprioceptivas medidas através de testes especiais (Lephart,1997; MacDonald,1996; Nougier,1998). Daí a importância de se avaliar e tratar esta disfunção com o objetivo de prevenir futuras lesões. 

A propriocepção é o resultado de sinais gerados não somente em receptores periféricos mas também na retina (visão) e sistema vestibular, e estes sinais são integrados e analisados em vários níveis no sistema nervoso central (SNC). Distúrbios em qualquer um dos três sistemas prejudica o controle postura. Baseado nestas informações RIVA criou um método para avaliar o controle postural dinâmico e estático, o Riva dynamic test (DRT) e o Riva static test (SRT) e estes testes foram usados num trabalho publicado na Biology of Sport que avaliou as estratégias de controle postural em pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). Foram recrutados 84 pessoas e divididas em dois grupos, um grupo com individuos com lesão do LCA (N=33) e um grupo controle com voluntários "saudáveis" (N=51).

Static Riva Test standing on one  leg

Diferenças estatísticas foram encontradas somente no teste de olhos fechados entre o grupo lesado e o controle. Com os olhos abertos não houve diferença, o que indica uma alta capacidade de compensar os déficits proprioceptivos após a lesão além da importância do sistema visual no controle postural.  

EMG e Pilates

A: Pelve retrovertida com o tronco fletido

- Aumentou significativamente a ativação dos músculos Oblíquo Externo e Glúteo Máximo

B: Pelve anterovertida com o tronco em extensão

- Aumentou a ativação do músculo multifídeo

C: Posição Neutra

- Diminuiu a atividade de todos os músculos

D: Pelve Neutra com o tronco paralelo ao chão

- Aumentou a ativação do músculo multifídeo e Oblíquos

O músculo Reto Abdominal estava ativo durante todos os exercícios, não apresentando alteração de ativação de acordo com a posição da pelve e do tronco.

Estes foram os resultados de um estudo publicado na Archives of Physical Medicine and Rehabilitation que avaliou através de EMG a atividade dos músculos Iliocostal, Multifideos, Glúteo Máximo, Reto Abdominal, Oblíquo Externo e Interno, durante a realização de 4 exercícios utilizados no Pilates. Os autores   chamam a atenção para o fato de que a ativação dos músculos são influenciadas pela posição da pelve e do tronco, isto deve ser observado na prescrição de exercícios que visam a melhora na estabilidade vertebral, que tem nos Multifideos um importante colaborador. Os autores também sugerem a utilização de posturas fora da posição neutra como progressão para o tratamento.

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Oscilação Postural e Dor

Segundo RUHE (2011) a oscilação postural está aumentada em pacientes com dor lombar crônica não especifica, devido às lesões nos mecanismo de controle postural que afetam as informações aferentes proprioceptivas. Uma das causas documentadas na literatura é a dor. Vários outros fatores são responsáveis pelo aumento da oscilação do centro de pressão (COP), como a idade, gênero, peso e altura (DOYLE,2004; HAGEMAN,1995; HUE,2007; CHIARI,2002). 

RUHE et. al. (2011) estudaram se a oscilação do COP é afetada pela intensidade e duração da dor. Para isso foram recrutados 80 voluntários sintomáticos ou não, que passaram por uma avaliação baropodométrica e os sintomáticos por uma avaliação da dor.

De acordo com o gráfico (acima), quanto maior a intensidade da dor maior a oscilação do COP, tanto antero-posterior (gráfico esquerdo) quanto latero-lateral (direito).

Segundo os autores do estudo, a avaliação do COP permitirá monitorar os resultados do tratamento. Resultados satisfatórios acarretará numa diminuição da dor e na oscilação do COP, além de demonstrar aqueles casos onde a melhora do equilíbrio não ocorre diante de um quadro persistente de dor.

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Escoliose e Método Klapp

No exercício de “engatinhar perto do chão" o paciente apoiado nos cotovelos a 90º, os dedos e mãos direcionados para frente, a cabeça erguida, quadril e joelhos a 90º e realizar movimentos de hipercifose torácica e hiperlordose lombar.

No exercício de “deslizamento horizontal”, o paciente fica na posição de gatas, com o quadril e joelho a 90º de flexão, é pedido ao paciente a estender o tronco e os membros superiores à frente sem tocar os cotovelos no chão, a manter a cabeça erguida e a manter a distância entre as mãos igual à largura dos ombros.

Pedir ao paciente para deslizar o tronco e os membros superiores em direção ao lado convexo da escoliose, o que consiste no exercício de “deslizamento lateral”.

No exercício “engatinhar lateral”, o paciente fica na posição quadrúpede, com as mãos direcionadas interiormente, levando para frente o membro superior e para trás o membro inferior do lado da concavidade, a cabeça era mantida rodada para o lado da convexidade.

No exercício “arco grande”, o paciente também na posição quadrúpede, estende o membro superior e o membro inferior do lado côncavo em diagonal. O joelho e o cotovelo contralateral são mantidos aproximados.

No exercício seguinte, “virar o braço”, o paciente novamente na posição de gatas, com membro superior do lado côncavo em extensão e abdução de 90º, realiza uma rotação do tronco acompanhado da cabeça também em direção ao lado da concavidade.

O sétimo exercício chamado a “grande curva”, o paciente de gatas realiza uma extensão do membro superior e do inferior do lado da concavidade.

Estudo publicado na REVISTA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA (Clique Aqui) testou a eficácia do Método Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quantitativo pela biofotogrametria computadorizada. Observou-se segundo os autores que "o método Klapp foi uma técnica terapêutica mais eficaz para tratar as assimetrias de tronco em comparação com a de pelve. Obtiveram-se resultados relevantes para melhorar a flexibilidade e a lordose lombar. Para as demais curvaturas vertebrais e o posicionamento da cabeça, o Klapp não demonstrou bons resultados, não sendo também eficaz para trabalhar o alinhamento de joelhos no plano sagital". Cada postura foi mantida por 8 minutos, num tempo total de terapia de 70 minutos, duas vezes por semana, por 20 sessões.

Artroplastia do Joelho e Limitação Funcional

37% dos pacientes que passaram por uma artroplastia do joelho desenvolvem importantes limitações funcionais (FRANKLIN,2008). As limitações mais importantes que estes pacientes desenvolvem são a diminuição da velocidade de marcha, a dificuldade de subir e descer escadas e a incapacidade de retorno a uma pratica esportiva. Um dos fatores que contribuem para estas limitações é a fraqueza dos músculos da extremidade inferior. Diversos estudos tem demonstrado a importância do quadríceps no desempenho das atividades funcionais citadas acima (WALSH,1998 - MIZNER,2005), e que um programa de fortalecimento desta musculatura gera melhora funcional num período de 3 a 12 meses (PETERSON,2009).

Os abdutores do quadril são importantes estabilizadores do tronco e do próprio quadril durante a deambulação, no controle do alinhamento dos membros inferiores e na transferência de forças da extremidade inferior para a pelve. Para estudar esta relação, PIVA (2010) publicou um estudo na Physical Therapy, que estudou se a força dos abdutores do quadril contribuem para a função de pacientes que foram submetidos à artroplastia de joelho.

31 pessoas que foram submetidas a uma artroplastia do joelho participaram do estudo. A força muscular do quadríceps e dos abdutores foram medidas através de um dinamômetro isocinético. Quatro testes para medir as limitações funcionais foram realizados: Velocidade de marcha, Figure-of-8 Walk Test, subir e descer escadas e  the 5-Chair Rise Test. As analises incluíram também o peso, altura, sexo, idade e tempo de cirurgia, com o objetivo de avaliar alguma relação destas variáveis, além da força, com o desempenho nos testes funcionais.

O estudo sugere que a fraqueza muscular dos abdutores contribuem mais para as limitações funcionais avaliadas nos testes, que as outras variáveis: peso, altura, sexo, idade, tempo de cirurgia e fraqueza do quadríceps. 

Parece que a fraqueza dos abdutores é tão relevante, ou até mesmo mais, que a fraqueza do quadríceps, na contribuição das limitações funcionais. O autores do estudo sugerem a necessidade de estudos longitudinais com uma amostra maior para testar os resultados por eles encontrados.

Diagnóstico da dor lombar

Artigo acesso livre da  European Spine Journal (Janeiro 2012)

"Computed tomography for the diagnosis of lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica: a diagnostic systematic review"

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Mobilização Neural

Estudo publicado na revista FISIOTERAPIA EM MOVIMENTO avaliou o efeito agudo da Mobilização Neural na ADM da extensão do cotovelo em indivíduos com tensão neural adversa do nervo mediano (TNAm). Participaram do estudo 60 voluntários na faixa etária de 17-30 anos, sendo que os indivíduos eram avaliados, através de testes específicos, para tensão do nervo. No caso do teste ser positivo, os mesmos eram submetidos à mobilização neural e imediatamente a manobra, era feita a avaliação goniométrica, para ser comparada com a avaliação realizada antes da manobra. 

Os resultados indicaram diferenças significativas entre os valores pré e pós mobilização.

PERGUNTA ????
E SE FOSSE FEITO UMA MOBILIZAÇÃO PASSIVA SIMPLES, SEM RESPEITAR A TÉCNICA?
MAIS UM EXEMPLO DA IMPORTÂNCIA DE UM GRUPO CONTROLE.

Treino de Resistência em Idosos

Treinamento de resistência progressiva pode ajudar o idoso a recuperar a função para que ele possa funcionar de forma independente na comunidade novamente?

A força muscular, a quantidade de força que um músculo pode produzir, está associado com atividades funcionais. Perda da força está associada com baixa velocidade de marcha, baixa resistência, incapacidade de se levantar de uma cadeira, risco de quedas, incapacidade e fragilidade. Homens e mulheres demonstram diferentes trajetórias na perda muscular, com perda mais gradual de força nos homens e mais dramático nas mulheres após a menopausa (ROLLAND,2008). O treinamento de resistência(TR) é usado para neutralizar os efeitos da perda de massa muscular. É uma forma de exercício em que o músculo contrai contra uma carga externa. Alguns dos equipamentos utilizados são: peso livre, peso corporal, aparelhos de musculação e faixas elásticas. Revisão publicada no Physical Therapy (CLIQUE AQUI) incluiu 121 ensaios clínicos e mais de 6700 idosos. Quando comparado com o grupo controle, o treino de resistência, segundos os autores, apresentou um pequeno mais significativo efeito do TR na melhora da capacidade funcional e do equilíbrio, e também uma melhora significativa na força muscular. O TR progressivo melhorou também a capacidade aeróbica. Os autores concluíram que o treino de força feito de 2 a 3 vezes por semana reduz a incapacidade funcional e melhora a capacidade de realização de determinadas AVD's, como a velocidade de marcha e o tempo de levantar de uma cadeira. Poucos efeitos adversos foram relatados, e quando foram, a dor muscular e articular foram os mais comuns.

Aplicando a evidência em um estudo de caso:
Sra Smith, 86 anos, história clinica de queda com rompimento dos músculos do manguito rotador em consequência da queda, cardiomegalia, osteoartrose bilateral e anemia. Paciente lúcida e orientada, cognitivamente normal. Sinais vitais: FC 88 bpm, PA 120X82 e FR 20 ipm. As limitações funcionais incluem diminuição da força muscular, equilíbrio, diminuição na velocidade de marcha, necessidade de auxílio para realização das AVD's e risco de queda. O TUG ("Time-up-go") foi de 53 segundos (< 30 seg sugere dependência). Requer supervisão para levantar da cadeira e subir e descer degraus. Sua velocidade de marcha foi de 0.28 m/s (o normal é pelo menos1 m/s). Score para avaliação do risco de quedas igual a 14 (> 10 sugere alto risco de quedas).
Como os resultados da revisão podem ser aplicadas na Sra Smith?
A Sra Smith entrou num programa domiciliar de exercícios duas vezes por semana. O TR foi realizado nas extremidades superior e inferior com pesos livres em 2 séries de 6 a 10 repetições até a fadiga. A carga foi aumentada gradualmente de acordo com a melhora nas reavaliações. Foi feito também treino de marcha, subir e descer escadas e levantar da cadeira. O treino foi realizado durante 7 sessões.
Resultados:
Aumento de 100% na força muscular, diminuição de 27 seg. no TUG, a velocidade de marcha aumentou para 0.38 m/s, passou a realizar as transferências de forma independente. O TR contribuiu para o aumento da independência funcional.


Os autores concluem que os achados desta revisão podem ser aplicados em idosos com idade superior a 80 anos, saudáveis ou com problemas de saúde.

RPG X Alongamento Segmentar

Estudo publicado na Revista Fisioterapia e Pesquisa da USP (Janeiro,2008) - CLIQUE AQUI comparou os efeitos de dois tipos de alongamento: segmentar e global (através das posturas de RPG). Foram recrutados 33 individuos e divididos em 3 grupos distintos: o grupo global fez alongamento pela técnica de RPG; o grupo segmentar (fez alongamento segmentar); e o grupo controle não fez alongamento.

As sessões tiveram duração de 30 minutos e foram realizadas duas vezes por semana durante quatro semanas, com intervalo mínimo de 48 horas entre as sessões. Os partIcipantes do grupo global foram submetidos as duas posturas do método RPG durante 15 minutos cada. No grupo segmentar, foram alongados músculos que fazem parte das cadeias musculares trabalhadas nas posturas de RPG. Cada alongamento durava 30 segundos, realizado passivamente ou de maneira autopassiva, bilateralmente.

O teste ANOVA foi utilizado para a análise estatística. Foi observada diferença estatisticamente significante entre os três grupos no ganho de ADM, flexibilidade e força muscular (p<0,05) pela ANOVA. Quando o teste Kruskal-Wallis comparou os grupos dois a dois, não houve diferença significante entre os grupos que realizaram alongamento na ADM (p=0,12), flexibilidade (p=0,28) e força muscular a 45° (p=0,92) e 90° (p=0,92), indicando igualdade entre eles.

Os autores do estudo concluíram:
"As duas técnicas de alongamento utilizadas, reeducação postural global estático segmentar, foram igualmente eficientes no ganho de flexibilidade, amplitude de movimento e força muscular de indivíduos sem lesão musculoesquelética; ambas levaram a resultados superiores aos do grupo controle. Dessa forma, infere-se que ambas podem ser utilizadas em situações clínicas. Porém, para ampliar as repercussões clínicas, recomenda-se a realização de estudos semelhantes com diferentes lesões musculoesqueléticas."

Síndrome do Impacto - Tratamento

A síndrome do Impacto é a patologia mais comum que afeta o ombro e ocorre devido ao impacto crônico do acrômio com o tendão do supraespinhoso, bursa subacromial e tendão bicipital. O objetivo do tratamento é cessar o processo inflamatório, reduzir a dor e manter a amplitude de movimento normal.

Estudo publicado na European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine comparou a eficiência de três modalidades de tratamento: Ultrassom, Laser (As-Ga) e exercícios. Foram recrutados 52 pacientes divididos em 3 grupos diferentes:

• Grupo 1: Aplicação de compressa quente + US + Exercício;
• Grupo 2: Aplicação de compressa quente + laser + Exercício;
• Grupo 3: Compressa quente + Exercício.

Os resultados mostraram que em ambos os grupos houve melhora significativa antes e após o tratamento, na dor e na ADM, mas que não houve diferença significativa quando comparado os 3 grupos, ou seja, não houve beneficio adicional da US e laser no tratamento da patologia.

Os autores do estudo concluíram que a ausência de um grupo controle, que não realizasse nenhum tratamento, limita a afirmação de causa e efeito, ou seja, será que os grupos melhorariam mesmo se fizesse apenas repouso?. E concluem também que o exercício sozinho pode ser suficiente no tratamento da patologia estudada.

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