Fascite Plantar

Fáscia plantar é uma fáscia que reveste a face plantar do pé e serve como um absorvedor de choque. O processo inflamatório desta estrutura é conhecido como fascite plantar e é considerado a causa mais comum de dor no calcanhar. Sua etiologia ainda é nebulosa, é frequentemente diagnosticada em indivíduos ativos, mas também acomete sujeitos com estilo de vida sedentário. RIDLE (2003) et al observaram que o risco de desenvolver fascite plantar estava diretamente relacionado com diminuição na ADM de dorsiflexão do tornozelo, com o passar muito tempo na postura em pé e ter um IMC > 30kg/m2, sendo a diminuição na dorsiflexão o fator de risco mais importante.

A literatura tem mostrado que o alongamento do tríceps sural e da própria fáscia plantar proporciona alívio da dor em curto e longo prazo. DIGIOVANNI et al (2006) testaram a utilização de alongamento da fáscia plantar comparando com o alongamento do tríceps sural, e observaram uma melhora mais significativa no grupo que realizou somente o alongamento da fáscia (foto abaixo), tanto a curto prazo, após oito semanas, quanto a longo prazo, após dois anos.

Para realizar o alongamento os sujeitos foram orientados a cruzar a perna afetada na posição sentada, aplicavam uma tensão nas articulações metatarsofalangeanas até sentir um estiramento na sola do pé, que era mantido durante 10 segundos e repetido 10 vezes, 3 vezes ao dia. A avaliação foi feita por meio do Foot Function Index, que mostrou melhora significativa quando comparado com o grupo que realizou somente alongamento do tendão do tríceps sural.

Segundo os autores do estudo, os paciente com fascite plantar crônica, este alongamento seria um importante componente do tratamento, trazendo melhoras significativas.

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Testes para Corredores

A corrida tem se tornado um esporte comum, no entanto pode causar diversas lesões, principalmente de membros inferiores. Conhecer os fatores de risco para as lesões, pode ser uma estratégia importante na prevenção. Dentre os diversos fatores citados, a hiperpronação do pé, a limitação na dorsiflexão e o grau de mobilidade na primeira articulação metatarsofalangeana, são alguns dos fatores importantes citados e que possuem testes validados na literatura, que medem a extensão destas alterações. 

São eles:

• Navicular Drop test (NDT): Mede a hiperpronação (VÍDEO);

• Ankle Joint Dorsiflexion test (AJD-test): Mede a ADM da articulação do tornozelo (VÍDEO 2);

• Extension First Metatarsophalangeal Joint test (MTP1-test): Mede o grau de mobilidade do hálux (VÍDEO 3).

Com o objetivo de avaliar a confiabilidade intra e inter avaliadores destes testes, foi publicado recentemente na BMC Musculoskeletal Disorders, um estudo com 46 corredores recreacionais. Os autores concluíram que o AJD-test teve uma boa confiabilidade, o NDT teve uma moderada e o MTP1 obteve uma baixa confiabilidade. Porém os autores concluíram que há necessidade de avaliar novamente os procedimentos em um estudo de maiores proporções.

A confiabilidade destes testes podem ser moderadas para a pesquisa, mas podem ser utilizados na pratica clínica, basta que o avaliador utilize de procedimentos padronizados e que siga em todas as medidas realizadas este mesmo procedimento.

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Como Ativar Glúteo Médio?

Alterações na força dos músculos do quadril tem sido associado com diversas patologias musculo-esqueléticas, como a dor patelofemoral, síndrome da banda iliotibial, lesão do ligamento cruzado anterior, dor lombar e patologias do quadril. Diversos estudos tem demonstrado a relação da fraqueza dos abdutores e rotadores externos do quadril com o aumento na rotação interna e adução do membro inferior em portadores da síndrome patelo-femoral em tarefas dinâmicas como subir e descer escadas, agachamento e salto. Este aumento nestes movimentos provocaria um aumento no stress da patela com o fêmur, aumentando o desgaste e consequentemente agravando o quadro álgico. Baseado neste achados, os protocolos de tratamento mais recente tem incluído o fortalecimento deste grupamento muscular no tratamento destas diversas patologias citadas anteriormente.

É conhecido também, que o Glúteo Médio (GMED) e a porção superior do glúteo máximo são abdutores do quadril inclusive durante a marcha, porém a dúvida é:

Quais exercícios que ativariam predominantemente estes músculos?

Artigo publicado na JOSPT realizou um estudo através da eletromiografia, para avaliar quais exercícios desempenhariam esta função. Vinte sujeitos foram recrutados e os sinais de EMG dos músculos GMED , GMAX e tensor da fáscia lata (TFL) foram analisados durante 11 exercícios diferentes. A utilização da TFL neste estudo teve como justificativa o fato de que estes músculos são também abdutores do quadril, mas rotadores internos. Então não seria producente que o TFL fosse ativado durante os exercícios, pois o objetivo é evitar esta rotação interna promovida por este músculo. 

Dos 11 exercícios analisados os autores concluíram que somente 6 exercícios são indicados para este objetivo. Segue abaixo a ilustração deste exercícios. Lembre-se que uma boa avaliação e uma prescrição adequada, trará os benefícios que o terapeuta busca.

Os autores concluem o estudo dizendo que se o objetivo dos exercícios são ativar preferencialmente o GMED e GMAX, enquanto minimiza a ativação do TFL, estes exercícios parecem ser os mais indicados. Há necessidade de certa precaução diante dos resultados, pois a amostra foi toda de sujeitos saudáveis e resultados conflitantes podem ser encontrados em sujeitos com alguma desordem musculoesquelética.

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Tendinopatia do Tendão de Aquiles

A tendinopatia do tendão de aquiles é uma condição comum em corredores. Cerca de 6 a 18% dos atletas são acometidos por esta patologia. É caracterizada por uma lesão crônica (overuse) e tem relação com o nível de condicionamento e com o nível de treinamento. 80% das lesões na corrida estão relacionadas com erros no treinamento, ou seja, calçados inadequados, superfícies de treinamento, intensidade e frequência do treino.

Exercícios excêntricos tem sido usados na prática clínica para o tratamento destas lesões, já que estudos tem mostrado comportamento diferente entre as fases concêntricas e excêntricas da corrida em portadores de tendinopatia crônica comparando o membro lesado com o membro sadio. 

Com o objetivo de avaliar se há diferença de comportamento, através do EMG, entre estas fases, JAEHO YU avaliou 18 corredores entre homens e mulheres com tendinopatia unilateral do tendão de aquiles durante exercícios concêntricos e excêntricos. 

De acordo com a tabela houve diferenças significativas entre o nível de ativação do reto femoral, tibial anterior e gastrocnêmio lateral (GL) comparando o lado afetado (AS) com o lado não afetado (NAS). Houve também diferença em todos os músculos avaliados comparando o exercício concêntrico com excêntrico, sendo que o exercício concêntrico mostra maiores níveis de ativação. O estudo também revelou que o gastrocnêmio medial (GM) teve nível de ativação maior no exercício excêntrico no lado afetado quando comparado com o lado normal.

O que este resultado significa?

O GM tem um maior nível de ativação com o objetivo provavelmente de compensar a pronação excessiva do lado lesado durante a fase excêntrica da corrida, já que estudos mostram que a pronação promove um desvio lateral da articulação subtalar. Para compensar este desvio o lado medial seria acionado com mais intensidade. É bom lembrar que este estudo não avaliou o grau de pronação, já que não foram avaliados durante a corrida.

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Força dos Abdutores e Rotadores Laterais na SDPF

Com o objetivo de testar a eficiência do fortalecimento dos abdutores e rotadores laterais do quadril em portadores da síndrome patelofemoral, TH NAKAGAWA et. al., publicou um ensaio clínico na revista Clinical Rehabilitation em junho de 2008. Foram recrutados 14 pacientes divididos em dois grupos. O grupo 1 realizou fortalecimento do quadríceps, abdutores e rotadores laterais do quadril, e o grupo 2 realizou somente fortalecimento do quadríceps. O protocolo de exercícios dos dois grupos foi feito em casa durante 6 semanas. A intensidade da dor, a força dos músculos e a eletromiografia (EMG) do glúteo médio, foram medidos antes e depois da intervenção. A diminuição da dor e da atividade eletromiográfica do glúteo foi maior no grupo 1 em relação ao grupo 2, já a força não mostrou diferença significativa.

Observando a tabela 1 podemos perceber que a melhora na dor foi não somente na dor usual mas também ao subir e descer escadas, no agachamento e quando muito tempo na posição sentada.

Qual o significado clínico deste resultado?

O fortalecimento dos abdutores e rotadores laterais do quadril em portadores da síndrome patelofemoral melhora o sintoma de dor durante as atividades funcionais e aumenta a atividade eletromiográfica do glúteo durante a contração isométrica. Por isso seria importante a inclusão deste trabalho nos pacientes com esta síndrome.

 Por que isto ocorre?

Alguns autores tem mostrado que estes músculos, quando apresentam fraqueza ou controle motor deficiente, a adução e a rotação medial durante as atividades dinâmicas é maior, o que acarreta uma maior movimentação da patela e consequentemente um aumento do stress na cartilagem desta articulação.

Segue abaixo um vídeo (em espanhol) que explica melhor esta relação:

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Tapping no Ombro

Artigo publicado  no Journal of Electromyography and Kinesiology avaliou o efeito do uso do taping na cinemática, na atividade muscular através do EMG e na força dos músculos da cintura escapular em sujeitos com síndrome do impacto. Estudos tem mostrado que a função alterada do trapézio inferior e o serrátil anterior influencia os movimentos da escápula o que causa um movimento alterado do ombro e consequentemente aumenta o risco de aparecimento de problemas crônicos nesta articulação.

17 atletas do basquetebol com síndrome do impacto foram recrutados para o estudo. Todos os sujeitos receberam dois tipos de intervenção: um taping placebo e um taping que estimulava os músculos trapézio e serrátil anterior. As intervenções foram randomizadas e separadas um do outro por três dias. A avaliação da cinemática escapular, o nível de ativação e a força dos músculos foram avaliados durante a elevação do braço. 

Segue abaixo a colocação do taping e o movimento do braço realizado durante a avaliação.

Os autores concluíram que o uso do Taping aumentou a atividade do trapézio inferior e o serrátil anterior durante o retorno da flexão do ombro entre 60º a 30º, o que sugere que o Taping pode ser utilizado no tratamento e prevenção de lesões crônicas do ombro.

Eficiência do Método Pilates

Uma metanálise publicada na Revista Brasileira de Fisioterapia, avaliou a eficácia do método pilates comparado com a intervenção mínima ou com outros tipos de exercícios em relação a dor e a incapacidade de pacientes com dor lombar crônica não específica. A intervenção mínima seria os cuidados primários como consultas médicas quando necessário.

De um total de 1545 artigos encontrados, foram selecionados 7 artigos para participar das análises. Segue os quadros dos estudos abaixo. O primeiro mostra os estudos e suas características e o segundo mostra os resultados obtidos em cada estudo.

Os autores concluíram que os exercícios do método Pilates são mais eficazes que intervenção mínima na melhora da dor e da incapacidade a curto prazo,. porém não foram mais eficazes que outros tipos de exercícios. Os autores alertam também que são necessários mais estudos com baixo risco de viés e amostras maiores.

É importante observar que os estudos apresentaram metodologias diversas no tocante aos tipos de exercícios propostos e principalmente a frequência de realização. O estudo de Rydeard et al. (2006), por exemplo, obteve melhoras na dor e na incapacidade com exercícios realizados 1 vez por semana e um programa de exercícios domiciliares, outros estudos que não obtiveram resultados, eram de frequência também semanal mas não tinham orientações domiciliares durante o restante da semana. Por isso talvez, a frequência maior seja fundamental para resultados melhores. Novos estudos comparando a frequência semanal na realização dos exercícios seriam extremamente relevantes. Acredito que os resultados seriam mais significativos tanto na dor quanto na incapacidade, quanto maior a frequência semanal da intervenção proposta.

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Fratura de Escafóide

A fratura de escafóide é a mais frequente que acomete os ossos do carpo. Faz parte da fileira proximal dos ossos carpais juntamente com o semilunar e piramidal. Uma segunda fileira de ossos, a fileira distal, é composta pelos ossos trapézio, trapezóide, capitato e hamato. A articulação entre estas duas fileiras é a articulação mediocarpal. A flexão do punho começa nesta articulação sendo responsável por 60% do arco  de flexão, onde o movimento do escafóide e do semilunar com o rádio é responsável por 40% deste total. Todos estes ossos se movimentam através do deslizamento. A extensão do punho também se inicia na articulação mediocarpal com participação também importante do osso escafóide.

O mecanismo causador da fratura está relacionado com as quedas sobre a mão com o braço estendido e o punho em hiperextensão.

Não é fácil fazer o diagnóstico pois a fratura inicialmente não é muito visível, podendo ser confundidas com torções do punho. Após duas semanas, as fraturas serão facilmente visualizadas devido à absorção óssea no foco fraturário. Fraturas que não consolidam até o terceiro mês podem ser consideradas uma pseudoartrose. Além da pseudoartrose, a necrose do polo proximal e a presença do polo proximal pequeno, são as principais complicações.

Diante da suspeita de fratura do escafóide, o correto é imobilizar até que novos exames confirmem ou excluam a fratura. Fratura sem desvio, a imobilização é de mínimo 40 dias, com desvio ou luxação o procedimento é cirúrgico, com redução imediata e fixação com parafusos e fios de Kirschner.

O tratamento fisioterapêutico inicialmente visa a redução do edema e da dor. O arsenal para isto é vasto. O importante é uma boa avaliação de ADM e força musculares, além de um bom entendimento da cinesiologia do punho e da importância do escafóide neste movimentos. A opção por um tratamento conservador pode levar a um desalinhamento articular importante o que impossibilita a recuperação total. 

É fundamental que o Fisioterapeuta, através de exames radiográficos, acompanhem a evolução e evitem a pseudoartrose, que gera complicações importantes para o sucesso do tratamento. Suspeitem de situações onde o paciente não responde satisfatoriamente ao tratamento, relatando dor constante ou que aumenta com os movimentos do punho e edema persistente.

Fonte: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/053.pdf

QFrature é um programa online que calcula o risco de desenvolver uma fratura decorrente da osteoporose em punho, quadril, coluna e ombro, e também o risco de fratura de fêmur. Fácil de utilizar e entender os resultados. Bem interessante.
FISIOTERAPEUTAS: PREVINAM DOENÇAS E PROMOVAM A SAÚDE
http://www.qfracture.org/index.php

Exercícios para o Ombro

Os exercícios para os estabilizadores da cintura escapular associado ao alongamento, diminuem a dor e melhoram a função em ombros lesionados. É o que a revisão sistemática publicada na FISIOTERAPIA EM MOVIMENTO concluiu. Porém em função das limitações metodológicas dos estudos selecionados, os autores recomendam cautela e enfatizam a necessidade de novos ensaios clínicos randomizados de melhor qualidade. Segue abaixo o quadro com os estudos avaliados. (Texto Completo)

 CUIDADO: Na introdução do artigo os autores denominam de estabilizadores escapulares o manguito rotador e os trapézios inferior e médio, porém vale lembrar que o Serrátil Anterior, o Rombóide e o trapézio superior são também fundamentais. Eles são responsáveis na coordenação dos movimentos da escápula durante os movimentos do úmero na cavidade glenóide. Uma disfunção na coordenação destes movimentos, causam lesões crônicas em diversas estruturas do ombro. 

Observe no vídeo os movimentos coordenados do úmero e escápula.

Tendinopatia de Aquiles

A tendinopatia de Aquiles é uma patologia comum em corredores, que pode ser causada por erros no treinamento, técnica de corrida, tênis e terreno inadequado, além de fatores intrínsecos, relacionados ao indivíduo, como disfunção no tríceps sural, idade, excesso de peso, fraqueza muscular, desalinhamento do membro inferior, pé cavus e excesso de pronação. 

Azevedo LB (2009) et al. publicaram um estudo que tinha como objetivo investigar a cinética, a cinemática e a atividade muscular em corredores portadores de tendinopatia de Aquiles. O estudo apresentou como resultados; variáveis cinéticas similares entre o grupo lesado e não lesado, diminuição da amplitude de flexão do joelho entre as fases de apoio do calcanhar e médio apoio no grupo lesionado (p=0.011), diminuição da atividade muscular, avaliada via eletromiografia, do tibial anterior, reto femoral e glúteo médio no grupo com lesão. A atividade muscular diminuída pode acarretar uma ineficiência da ação dos músculos em absorver choque após o apoio do pé, aumentando a possibilidade de lesões. Estima-se que o tendão de aquiles suporta uma carga seis vezes maior que o peso corporal durante a corrida, e se há perda nos mecanismos de absorção e atenuação destas forças, a estrutura seria comprometida causando a patologia. Não é possível saber se as alterações são respostas adaptativas ou causadoras das lesões, mas os autores especulam que pela diminuição dos mecanismos de absorção do impacto pela ação muscular, os corredores lesionados estariam sujeitos a forças de impacto maiores, o que explicaria as lesões. Eles também propõem como medida preventiva e reabilitadora, os exercícios ou outros mecanismos (tênis adequado) que estimulem a atividade muscular do tibial anterior, reto femoral e glúteo médio.

FONTE: Biomechanical variables associated with Achilles tendinopathy in runners, 2009

Crioterapia e LCA

Na reabilitação pós-operatória de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), os protocolos acelerados, que estimulam precocemente a descarga de peso e os exercícios de força e propriocepção, são mais efetivos (van Grinsven, 2010), pois aceleram a recuperação e o retorno as atividades esportivas. Porém, o edema e a dor, são dois fatores que interferem no sucesso da intervenção. Diversos estudos tem demonstrado a eficácia da crioterapia na diminuição da dor e do edema (Airaksinen,2003 - Airaksinen,2007 - Martin,2001). Como o objetivo de testar a efetividade da crioterapia na melhora da dor e ADM do joelho em indivíduos adultos submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA, Dambros et. al. publicaram um estudo clínico randomizado na revista Acta Ortopedica Brasileira, onde selecionaram 19 indivíduos e dividiram em dois grupos, grupo intervenção (n=10) e grupo controle (n=9). Os grupos foram submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação, porém o grupo intervenção fez uso de bolsa de gelo e elevação por 20 minutos duas vezes por dia.

O grupo intervenção após 4 atendimentos (pós-operatório imediato) apresentou melhora mais significativa que o grupo controle na ADM de flexão e extensão de joelho, e nos níveis de dor medidos pela escala analógica de dor.

O estudo mostrou que a crioterapia no pós-operatório imediato foi eficaz na melhora da ADM e da intensidade da dor, o que contribui para diminuição nas complicações e auxilia no protocolo acelerado de reabilitação. A crioterapia tem também a vantagem de ser uma modalidade terapêutica de fácil aplicação podendo ser orientada para o uso domiciliar. 

As limitações do estudo ficam por conta do número reduzido de participantes, futuros estudos, com um número maior de participantes, devem ser feitos com o objetivo, de a longo prazo, determinar se realmente a crioterapia contribui positivamente na reabilitação deste tipo de intervenção cirúrgica.

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Exercícios para a Síndrome da Banda Iliotibial

Exercícios

KinesioTapping para Síndrome

Lesões na Corrida - Caso Clínico

Corredora recreacional, 33 anos, apresenta uma dor na região lateral direita do joelho há aproximadamente 3 semanas quando foi correr em uma trilha enlameada e desnivelada. Estava treinando para uma maratona. Não apresentava histórico de lesões anteriores apesar de correr já a 3 anos.

Na avaliação clínica apresentou um sutil sinal de Trendelenburg na marcha, um calcâneo valgo, fraqueza funcional nos rotadores e abdutores do quadril direito, diminuição de flexibilidade nos Isquiotibiais, quadríceps e sóleo. Na palpação apresentou uma rigidez e um incomodo na banda iliotibial e teste de OBER positivo. Na análise da corrida a paciente apresentou hiperextensão do joelho e aumento da inclinação do pé durante a fase de contato inicial, além de aumento na adução do quadril, rotação interna da perna direita e valgo dinâmico do joelho.

Qual diagnóstico diferencial?

Diversas são as causas de dor lateral do joelho: Síndrome da banda iliotibial, lesão de menisco ou ligamento colateral e tendinopatia da porção lateral dos isquiotibiais(ITB). A dor de lesões no menisco e/ou no ligamento se caracteriza por ser uma dor na região da linha articular com testes especiais positivos, como o teste de McMurray (menisco) ou a tração lateral que coloca em tensão os ligamentos gerando dor. Ambos estão relacionados com lesões agudas e não crônicas. Nas tendinopatias dos ITB a dor é posterior e lateral, que aumenta com a flexão forçada e atividades excêntricas do joelho, pois coloca em tensão seus tendões supostamente inflamados.

A paciente apresenta um caso clássico de Síndrome da Banda iliotibial, que é causa mais comum de dor na região lateral dos joelhos dos corredores. A prevalência desta disfunção foi citada por alguns autores em torno de 12-22% dos praticantes de tal modalidade (Linenger,1992). A BIT está sob maior tensão quando o joelho se encontra a aproximadamente 30º durante o contato inicial. Segundo alguns autores, ocorre uma compressão e fricção de estruturas nervosas nesta região causando a dor (Fairclough,2008). Os sintomas tendem a aparecer em corridas longas ou curtas em alta velocidade, e durante subidas e descidas de escadas. É comum também em corredores que fazem o contato inicial com os calcanhares e com os pés supinados e os joelhos em varo, o que aumenta a adução e rotação interna. É comum também quando os corredores aumentam mais que 10% seu volume de treinamento numa determinada semana. Causas potenciais da síndrome são genu varo ou valgo, flexibilidade diminuída do quadríceps e discrepância no tamanho dos membros. 

Na fase aguda o tratamento é repouso, gelo e anti-inflamatório. Natação e bicicleta, livre da dor, estão liberados. Alongamento dos músculos do joelho e quadril também será indicado, de acordo com a avaliação física. A terapia manual pode auxiliar na melhora do mobilidade da cabeça da fíbula e das articulações do tornozelo. Fortalecimento dos abdutores, rotadores externos e extensores do joelho são fundamentais. Inicialmente o trabalho de fortalecimento começa em cadeia cinética aberta e evolui, de acordo com a melhora do quadro, para cadeia cinética fechada. Educação proprioceptiva e neuromuscular auxiliam no estímulo ao recrutamento eficiente dos abdutores e rotadores externos do quadril. Tapping e uso de palmilhas também odem ser utilizados. Após a melhora o retorno à corrida deve ser feito de forma gradativa, respeitando o princípio do sobrecarga.

Fonte: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Common Running Injuries- Ryan C. Enke, MD, and Jonathan E. Gallas

Prevenção das Lesões na Corrida

Diversos são os fatores que aumentam a possibilidade de lesões durante a corrida. Entre eles podemos citar os erros no treinamento, o terreno e o tipo de calçado, além do mau-alinhamento nos membros inferiores, a fraqueza muscular e a diminuição na flexibilidade. 

Sem duvida o fator mais significativo são os erros no treinamento, sendo que 60% das lesões são causadas por este fator. A expressão "too much, too soon", muito treino em pouco tempo, expressa bem a influência deste erro nas lesões. Estas são decorrentes do excesso de carga que sobressai à capacidade de adaptação dos tecidos, ou seja, o tempo de recuperação é tão importante quanto o tempo de sobrecarga.Há um certo consenso que para minimizar a possibilidade de lesões decorrentes dos erros no treinamento, os corredores não devem aumentar duração ou intensidade mais do que 10% por semana.

Fraqueza e rigidez muscular do quadríceps, gastrocnêmios e sóleo estão associados com lesões. Johansson diz que um músculo fadigado é incapaz de resistir às forças de impacto que são submetidas as estruturas do corpo durante a corrida, o que seria fonte de problemas. Há consenso que é importante exercícios de força e flexibilidade para prevenir ou tratar as lesões decorrentes da corrida. Segue abaixo uma série de importantes exercícios que todo corredor deveria praticar.

Nos próximos post, irei falar com mais detalhes sobre as principais lesões, como preveni-las e tratá-las.

Teste de Craig - Anteversão Femoral

O paciente posicionado em decúbito ventral e o trocânter do fêmur é palpado. O ângulo é medido quando o trocanter se apresentar mais lateral (sente o deslocamento do trocânter). O ângulo é formado pela perna e a linha vertical. O teste é usado para avaliar a anteversão femoral.

Nyland (2004) mostrou uma correlação da ativação da musculatura do quadril com o ângulo de anteversão femoral, quanto maior a anteversão menor a ativação do glúteo médio e do vasto medial do joelho. Esta correlação explica a correlação entre a anteversão e a síndrome patelofemoral.

NOVO VÍDEO NO LINK - Cintura Escapular (Mobilidade e Testes do Ombro)

Força de Quadril e Tronco na Dor Patelofemoral

A dor patelofemoral (PFP) é uma das mais comuns desordens do membro inferior. Sua etiologia e o tratamento é vago e controverso, sendo o foco da reabilitação o local da dor (joelho), com o fortalecimento do quadríceps, tapping patelar, alongamento e mobilização tecidual. Estudos recentes tem demonstrado que  o enfraquecimento dos músculos proximais do membro inferior (quadril e tronco), com perda do controle da abdução e rotação interna, poderia ser uma causa importante da disfunção.

Caso clínico publicado na JOSPT de novembro de 2003, descreve um programa que foca primeiramente no quadril, pelve e musculatura do tronco com o objetivo de diminuir a dor decorrente da PFP. 

Na avaliação dinâmica através da cinemetria, os sujeitos apresentaram durante marcha: (a) excessiva adução durante a descarga de peso; (b) excessiva rotação interna no médio apoio; nenhum apresentou excessiva pronação subtalar ou excessiva rotação tibial interna.

Avaliação dinâmica - Note a adução do MI direito

Na avaliação da força, ambos os pacientes apresentaram fraqueza de glúteo médio e máximo e também apresentaram pobre controle neuromuscular. Corroborando com a teoria proposta acima.

Alguns exercícios realizados no programa

Como resultado, ambos os pacientes experimentaram uma redução significativa da dor, uma melhora na cinemática dos membros inferiores, aumento na força de 50% e 90% no glúteo médio e melhora na força do glúteo máximo de 55% a 110%. 

Diante destes resultados, os autores sugerem a inclusão deste programa no tratamento dos pacientes com PFP.

Kinesiotaping

Artigo publicado na CLINICAL JOURNAL OF SPORT MEDICINE do mês de julho de 2012, avaliou a eficácia do uso do Kinesiotaping (KT) na inibição e no aumento da força do quadríceps de indivíduos saudáveis. Foram recrutados 36 indivíduos que foram submetidos a três aplicações em dias diferentes, uma inibindo, uma estimulando e outra simulando (funcionando como placebo). Ambas não mostraram resultados significativos, o que levou os autores a não recomendar o uso do KT com o objetivo de aumentar a força em indivíduos saudáveis.

Hipermobilidade Articular Generalizada

A Hipermobilidade articular generalizada (HAG) é uma disfunção hereditária do tecido conjuntivo caracterizada por excesso de mobilidade de múltiplas articulações. É uma alteração benigna que pode ocasionar diversos quadros músculo-esqueléticos associados à dor articular. Os sintomas articulares podem estar relacionados com microtraumas por uso excessivo e/ou inadequado da articulação. Reconhecer a hipermobilidade articular é fundamental para a prevenção e tratamento das alterações músculo-esqueléticas.

A HAG é avaliada através do escore de Beighton, que examina 9 articulações através de 5 testes:(Figura abaixo) 

• Extensão do dedo mínimo (A);
• Hiperextensão dos joelhos (B);
• Flexão do tronco (C);
• Oposição do polegar em direção ao antebraço (D);
• Hiperextensão do cotovelo (E).

Cada teste positivo um ponto é creditado ao escore. Pontuação igual ou superior a 4 é indicativo de HAG. 

Estudo publicado nos ARQUIVOS DA CIÊNCIA DA SAÚDE (2006) avaliou trabalhadores da indústria moveleira e têxtil para determinar a prevalência de HAG e dor músculo-esquelética. Hipermobilidade articular foi encontrada em 1,9% dos funcionários da indústria moveleira e em 27,7% dos da indústria têxtil; destes, respectivamente, 100% e 84,6% apresentaram dor. Os autores concluíram então, que a detecção precoce da hipermobilidade articular e de suas co-morbidades têm grande importância na prevenção de doenças ocupacionais.

Semiologia do Joelho

Vídeo novo na seção ARTICULAÇÃO DO JOELHO

Crepitação nos Joelhos

Segundo o IKDC (The Internacional Knee Documentation Committe) publicado em 1993 diz:

"The Knee is normal when crepitation is absent" - "O joelho é normal quando a crepitação está ausente".

Crepitação normalmente é definido com um sinal característico de comprometimento articular, é um atrito audível e palpável durante o movimento (BARROS, 2004). Será que a premissa do IKDC é correta? Será que todo joelho que crepita é sintomático?

Johnson et al. publicaram um trabalho em 1998 na Arthroscopy que avaliou 110 homens e 100 mulheres que não apresentavam nenhum sintoma ou sinal de patologia no joelho. Os voluntários foram submetidos a uma anamnese, avaliação física e radiográfica. O interessante foi que dos 420 joelhos avaliados, apenas 4,5% não apresentaram nenhum sinal positivo para disfunção articular, como degeneração, hipermobilidade, crepitação e posição anormal da patela mostrados no raio-x; e diminuição da amplitude articular, frouxidão ligamentar assimétrica e sinal de McMurray positivo no exame físico. O sinal de crepitação da articulação patelofemoral estava presente em 94% dos joelhos femininos e em 45% dos masculinos, sendo que sinais "mais graves" como a subluxação estava presente em 35% e 19% dos joelhos respectivamente avaliados. Por isso os autores concluíram que a presença de crepitação nem sempre está associada com dor ou disfunção articular. Segundo Sanchis-Alphonso (2006) a presença de crepitação é mais importante quando está ausente no joelho contra-lateral ou está associada a algum tipo de assimetria. As disfunções do joelho estão associadas a um conjunto de fatores anatômicos, cinemáticos e fisiológicos, e não só com um achado isolado.

Kinesio Taping melhora estabilidade?

A entrose de tornozelo é uma condição comum numa população ativa, sendo uma lesão comum em esportes de contato (FONG,2007). 

Será que o uso de bandagens aumenta o estabilidade do tornozelo e com isso ajuda na prevenção de futuras lesões?

Artigo publicado na JOSPT de maio de 2011 buscou responder esta dúvida. Foi utilizada uma bandagem não elástica e a bandagem conhecida como Kinesio Taping. Os autores do estudo selecionaram 30 sujeitos e dividiram em 3 grupos diferentes: G1 utilizaram a bandagem não elástica, G2 a Kinesio Taping (KT) e o G3 não utilizou nenhuma bandagem. Todos os sujeitos passaram pelas 3 situações citadas anteriormente e foram avaliados pelo teste Star Excursion Balance Test (Vídeo 1 e Video 2) e no eletromiógrafo. Foi escolhido o fibular longo (FL) como músculo avaliado na eletromiografia, pois o FL é apontado em diversos estudos como um importante estabilizador dinâmico do tornozelo (PALMIERI-SMITH,2009). A técnica utilizada com o uso do KT foi uma estimulação muscular do FL, não utilizou-se nenhuma técnica mecânica.

Os resultados mostram que não houve diferenças na ativação do FL na comparação dos grupos sem a bandagem e com Kinesio Taping, porém quando a comparação era entre a bandagem não elástica e o grupo sem bandagem, o grupo com a bandagem apresentou um pico de ativação muscular maior, o que sugere que a bandagem inelástica foi mais eficiente que a Kinesio Taping na ativação muscular e na consequente melhora da estabilidade articular dinâmica. Os autores concluem ainda que o uso da Kinesio Taping para a melhora na ativação do FL foi insignificante.
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Kinesio Taping para estabilização do ombro

Tendinite Calcária e Ultrassom

A tendinite calcária é uma calcificação de sais de cálcio nos tendões do manguito rotador (principalmente no tendão do supraespinhoso), com maior incidência no sexo feminino, podendo ser sintomático ou não. Quando o paciente relata algum sintoma, é a dor, a diminuição da amplitude de movimento e as alterações na função mecânica do ombro os mais comuns.

Como tratamento fisioterápico tem sido proposto a utilização do ultrassom (US), que tem a função de facilitar a reabsorção dos depósitos de sais de cálcio. A revista FISIOTERAPIA EM MOVIMENTO (clique aqui) publicou um estudo que objetivou realizar uma revisão bibliográfica sobre os efeitos biológicos e terapêuticos do ultrassom, a fim de identificar o seu real papel no tratamento de depósitos calcários, especificamente na tendinite calcária do ombro.

Foram identificados 1108 artigos, mas apenas 4 foram aproveitados. Dos 4 apenas um tinha uma metodologia com qualidade alta.

A frequência do ultrassom variou de 0,89 MHz a 3 MHz, e a intensidade ficou entre 0,8 W/cm2 a 2,5 W/cm2 O tempo de aplicação variou de 5 a 15 minutos e a frequência das sessões foi de 3 a 5 vezes por semana, totalizando de 9 a 24 sessões.

A revisão mostrou que há poucos estudos de qualidade e que demonstram a eficácia do US na tendinite. Os benefícios promovidos pelo ultrassom são dependentes dos parâmetros utilizados. Variáveis como o tamanho da área a ser tratada, diferenças teciduais, duração da aplicação e o objetivo da conduta terapêutica também devem ser considerados.

Os autores concluem que o US é recurso eficiente para o tratamento da tendinite calcária, apesar dos poucos estudos e da baixa qualidade metodológica. Chamam atenção da necessidade da realização de novos estudos.

Perda de peso através do exercício

Medindo o Arco Plantar

A estrutura e os movimentos dos arcos do pé são fundamentais para o desempenho de absorção do impacto durante a caminhada e a corrida. O arco longitudinal medial (MLA) do pé é a estrutura primária de absorção deste impacto. Diversos estudos tem associado as lesões do pé, joelho e quadril com o tipo de postura assumida pelo mediopé. Diversos testes tem sido propostos para mediar as características do mediopé. Entre eles podemos citar:

• Feiss line (FL);
• Navicular height (NH);
• Navicular drop (ND);
• Longitudinal arch angle (LAA).

Todos estes testes são importantes para caracterizar o MLA quanto altura normal ou diminuída. Willians  et. al (2001) relataram a associação entre altura do MLA e o padrão de determinadas lesões.

Procedimento dos testes:

Marcar estruturas anatômicas: Centro do maléolo medial, tuberosidade do navicular e cabeça do primeiro metatarso. A partir destas marcas o máximo valor do NH, LAA e FL é medido na posição neutra da articulação subtalar. A diferença entre as medidas na posição neutra e na posição de repouso é definida como os valores clínicos de cada medida.

Navicular height (NH)

Distância do chão ao navicular. A medida é feita na posição de repouso e em pé (descarga de peso). Shell (1994) indica como 3.6 - 5.5 como um valor normal.

Longitudinal arch angle (LAA).

Ângulo formado pela linha que passa pela cabeça do 1º metatarso, navicular e maléolo medial. Dahle (1991) indica como normal 120°-150° como normal.

Feiss line (FL)

Distância do navicular até a linha que liga a cabeça do 1º metatarso com o maléolo medial.

Estes testes são importantes quando associados com a observação da marcha, ADM de tornozelo e história clínica do paciente. Um estudo interessante seria quantificar valores entre pessoas com e sem lesões, como exemplo um grupo de corredores com dor anterior do joelho.

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Escala - Knee Society Score

O Knee Society Score (KSS) é um instrumento desenvolvido para avaliar o joelho, com informações objetivas e subjetivas e separando escore do joelho (dor, estabilidade, arco de movimentação etc.) do escore funcional do paciente (habilidade em caminhar, subir e descer escadas).

Artigo publicado na Acta Ortophedica Brasil procura validar este instrumento para a língua portuguesa. A versão brasileira do Knee Society Score, o Escore da Sociedade do Joelho, mostrou ser um instrumento de fácil compreensão e aplicação; válido e confiável para medir a pontuação e função do joelho de pacientes brasileiros submetidos a artroplastia total do joelho.

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Transverso do Abdômen e Sacroilíaca

Artigo publicado na Spine (2002) estudou a relação entre o Transverso do Abdômen, a articulação sacroilíaca e a dor lombar. O estudo mostrou, através de avaliações específicas, que os exercícios de ativação do transverso diminuíram a frouxidão da articulação sacroilíaca quando comparado com os exercícios abdominais tradicionais e com o uso de uma espécie de colete que aumentaria a estabilidade da parede lateral do abdômen. Diversos estudos tem mostrado a relação das disfunções da articulação sacroilíaca e a dor lombar (COHEN,2005).
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Exercícios para o Transverso do Abdômen 

Nível 1

Nível 2

Nível 3

Nível 4

Nível 5

Retorno à Pratica Esportiva

Presença de lesões anteriores está associado com o aumento na possibilidade de novas lesões, e faz parte da reabilitação a decisão de qual é o momento mais adequado para o retorno do individuo à pratica de seu esporte. Esta decisão não é fácil e recebe pouca atenção da literatura especializada. 

Artigo publicado na Clinical Sports Medicine (2010) faz um levantamento das publicações sobre o tema é propõem um modelo para tomada de decisão sobre o assunto. O modelo servirá para auxiliar na tomada de decisão sobre o retorno COMPLETO do individuo à sua pratica esportiva.

PASSO 1: Avaliação do Estado de Saúde

Sexo e idade podem influenciar a recuperação; Sintomas (dor, instabilidade, rigidez...); Presença de lesões recorrentes, histórico familiar predispõe novas lesões; Presença de sinais na avaliação (força e ADM); Nível de força aceitável aos níveis pré-lesão ou simétrico com o lado não lesado; Alguns autores sugerem que os indivíduos estejam livre de dor, articulação funcionalmente estável e livre de edema; Uso de exames complementares; Testes funcionais para avaliar força, ADM, propriocepção e endurance, testando também nos gestos motores da atividade realizada; Geralmente os autores recomendam que o retorno deve ser feito quando não há dor, instabilidade, cinemática normal e performance comparada com o membro contralateral; Estado psicológico; Finalmente o estado de saúde está relacionado com o tipo de tecido lesado.

PASSO 2:

Tipo de esporte (esporte de contato ou não contato); Esportes de contato, alta velocidade e impacto está associado com alto risco; Posição do jogador; Membro dominante; Nível de competição.

PASSO 3:

Temporada; Pressão do atleta externa e conflito de interesse.

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Millôr Fernandes

"50% dos pacientes morrem de médico" - Millôr Fernades (1923-2012)

Escola de Postura_Artigo 2

Artigo publicado na Fisioterapia e Pesquisa fala de mais uma bem sucedida intervenção através da escola de postura em trabalhadores com dor lombar crônica. Participaram 33 trabalhadores de um programa que constou de sete encontros, uma vez por semana com duração de uma hora cada. O primeiro e o último foi separado para a realização das avaliações.

Foi observada melhora da qualidade de vida em sete domínios do SF-36 (questionário que avalia a qualidade de vida), da incapacidade funcional (através do questionário Roland-Morris), da intensidade de dor e da flexibilidade (medida através do banco de Wells) (p<0,005). O índice de adesão foi de 58,93%.

PROGRAMA "Escola de Postura"

"Nos cinco encontros restantes, foram abordados os seguintes temas:

1º Encontro: Noções de anatomia, cinesiologia e biomecânica da coluna vertebral. Com a utilização de um modelo anatômico da coluna vertebral articulada, foram demonstradas as estruturas da coluna vertebral, suas principais funções e alterações mais comuns decorrentes dos maus hábitos posturais. Foram iniciados alongamentos para a coluna lombar (série de Willians), coluna cervical, ísquiotibiais, piriforme e abdômen. Em seguida, foram realizadas orientações em relação à respiração diafragmática e à contração isolada do transverso do abdômen em decúbito dorsal. Todas as atividades foram orientadas a se realizar durante a rotina dos trabalhadores;

2º Encontro: Alterações posturais, causas de lombalgia e seus respectivos tratamentos. Foram discutidos os principais fatores de risco cotidianos e ocupacionais. Foram realizados alongamentos ensinados previamente para fortalecimento da musculatura do transverso abdominal associado com movimentação dos membros superiores, além de exercício de ponte para fortalecimento do músculo glúteo máximo e dos abdominais oblíquos e reto.

3º Encontro: A postura nas atividades de vida diária: noções de ergonomia e prevenção de disfunções. Foram realizados alongamentos, fortalecimento do transverso do abdômen associado com membros superiores e inferiores, fortalecimento de glúteo médio em decúbito lateral, fortalecimento dos abdominais reto e oblíquos e exercícios parciais da série de Klapp sem retirar o apoio dos membros;
4º Encontro: Hábitos de vida na prevenção das lombalgias. Foram realizados alongamentos, fortalecimento do transverso na postura sentada, fortalecimento de glúteo médio em decúbito lateral, fortalecimento dos abdominais reto e oblíquos, alongamento do piriforme e série de Klapp com retirada de um dos membros superiores alternadamente.
5º Encontro: A influência de fatores psicossociais nas disfunções de coluna. Foram relembrados todos os exercícios feitos e realizado o fortalecimento do transverso na postura ortostática. Os trabalhadores, então, receberam uma lista dos exercícios desempenhados para que pudessem continuar a prática deles."
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Síndrome do Impacto e Exercícios

A síndrome do Impacto no ombro (Subacromial Impigement Syndrome) é uma das lesões musculo-esqueléticas mais comuns que possui múltiplas causas. Várias estruturas, como a bursa subacromial, os tendões do manguito rotador, o acrômio, o ligamento coraco-acromial e o tendão da cabeça longa do bíceps estão envolvidas na patogênese da disfunção. Vários fatores tem sido citados como causadores desta lesão, como disfunção nos movimentos do ombro, rigidez capsular, alteração postural (ombro protuso) e movimentos repetitivos. 

Os tratamentos propostos vão desde o uso de anti-inflamatório (oral e por meio de infiltração) e fisioterapia, até a artroscopia para descompressão subacromial. As evidências não são consistentes quanto a eficiência dos exercícios na reabilitação da síndrome. Diversas pesquisas apontam para o uso do exercício como primeiro passo no tratamento, porém a melhor estratégia de exercício não apresenta um consenso.

Artigo publicado na BMJ 2012 comparou a eficiência de exercícios específicos para os músculos do manguito rotador e os estabilizadores da escápula, comparado com exercícios que os autores chamaram de não específicos. O programa de exercícios focou no fortalecimento excêntrico do manguito rotador e fortalecimento concêntrico e excêntrico dos estabilizadores da escápula (porção média e inferior do trapézio, além dos rombóides e do serrátil anterior). Cada exercício foi repetido 15 vezes em três séries, duas vezes por dia durante 8 semanas. A progressão dos exercícios foi feita por meio de pesos livres e faixa elástica. O grupo controle realizou seis exercícios para pescoço e ombros sem carga externa (abdução, retração e elevação do ombro, mais movimentos do pescoço e alongamento do trapézio e peitoral).

Noventa e sete pacientes participaram da pesquisa. Nenhuma diferença foi observado no início do tratamento, já no final do tratamento, o grupo que realizou os exercícios específicos tiveram um resultado significativamente maior que o grupo controle, na função e na diminuição da dor avaliados pelo Constant-Murley score, reduzindo a necessidade de uma intervenção cirúrgica.

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Lesão LCA e Equilíbrio

Disfunção dos joelhos é resultado da instabilidade mecânica da articulação e das lesões nos receptores proprioceptivos dos ligamentos. Diversas pesquisas tem demonstrado que pessoas portadoras de lesões ligamentares apresentam disfunções proprioceptivas medidas através de testes especiais (Lephart,1997; MacDonald,1996; Nougier,1998). Daí a importância de se avaliar e tratar esta disfunção com o objetivo de prevenir futuras lesões. 

A propriocepção é o resultado de sinais gerados não somente em receptores periféricos mas também na retina (visão) e sistema vestibular, e estes sinais são integrados e analisados em vários níveis no sistema nervoso central (SNC). Distúrbios em qualquer um dos três sistemas prejudica o controle postura. Baseado nestas informações RIVA criou um método para avaliar o controle postural dinâmico e estático, o Riva dynamic test (DRT) e o Riva static test (SRT) e estes testes foram usados num trabalho publicado na Biology of Sport que avaliou as estratégias de controle postural em pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). Foram recrutados 84 pessoas e divididas em dois grupos, um grupo com individuos com lesão do LCA (N=33) e um grupo controle com voluntários "saudáveis" (N=51).

Static Riva Test standing on one  leg

Diferenças estatísticas foram encontradas somente no teste de olhos fechados entre o grupo lesado e o controle. Com os olhos abertos não houve diferença, o que indica uma alta capacidade de compensar os déficits proprioceptivos após a lesão além da importância do sistema visual no controle postural.  

EMG e Pilates

A: Pelve retrovertida com o tronco fletido

- Aumentou significativamente a ativação dos músculos Oblíquo Externo e Glúteo Máximo

B: Pelve anterovertida com o tronco em extensão

- Aumentou a ativação do músculo multifídeo

C: Posição Neutra

- Diminuiu a atividade de todos os músculos

D: Pelve Neutra com o tronco paralelo ao chão

- Aumentou a ativação do músculo multifídeo e Oblíquos

O músculo Reto Abdominal estava ativo durante todos os exercícios, não apresentando alteração de ativação de acordo com a posição da pelve e do tronco.

Estes foram os resultados de um estudo publicado na Archives of Physical Medicine and Rehabilitation que avaliou através de EMG a atividade dos músculos Iliocostal, Multifideos, Glúteo Máximo, Reto Abdominal, Oblíquo Externo e Interno, durante a realização de 4 exercícios utilizados no Pilates. Os autores   chamam a atenção para o fato de que a ativação dos músculos são influenciadas pela posição da pelve e do tronco, isto deve ser observado na prescrição de exercícios que visam a melhora na estabilidade vertebral, que tem nos Multifideos um importante colaborador. Os autores também sugerem a utilização de posturas fora da posição neutra como progressão para o tratamento.

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Oscilação Postural e Dor

Segundo RUHE (2011) a oscilação postural está aumentada em pacientes com dor lombar crônica não especifica, devido às lesões nos mecanismo de controle postural que afetam as informações aferentes proprioceptivas. Uma das causas documentadas na literatura é a dor. Vários outros fatores são responsáveis pelo aumento da oscilação do centro de pressão (COP), como a idade, gênero, peso e altura (DOYLE,2004; HAGEMAN,1995; HUE,2007; CHIARI,2002). 

RUHE et. al. (2011) estudaram se a oscilação do COP é afetada pela intensidade e duração da dor. Para isso foram recrutados 80 voluntários sintomáticos ou não, que passaram por uma avaliação baropodométrica e os sintomáticos por uma avaliação da dor.

De acordo com o gráfico (acima), quanto maior a intensidade da dor maior a oscilação do COP, tanto antero-posterior (gráfico esquerdo) quanto latero-lateral (direito).

Segundo os autores do estudo, a avaliação do COP permitirá monitorar os resultados do tratamento. Resultados satisfatórios acarretará numa diminuição da dor e na oscilação do COP, além de demonstrar aqueles casos onde a melhora do equilíbrio não ocorre diante de um quadro persistente de dor.

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