Fratura de Escafóide

A fratura de escafóide é a mais frequente que acomete os ossos do carpo. Faz parte da fileira proximal dos ossos carpais juntamente com o semilunar e piramidal. Uma segunda fileira de ossos, a fileira distal, é composta pelos ossos trapézio, trapezóide, capitato e hamato. A articulação entre estas duas fileiras é a articulação mediocarpal. A flexão do punho começa nesta articulação sendo responsável por 60% do arco  de flexão, onde o movimento do escafóide e do semilunar com o rádio é responsável por 40% deste total. Todos estes ossos se movimentam através do deslizamento. A extensão do punho também se inicia na articulação mediocarpal com participação também importante do osso escafóide.

O mecanismo causador da fratura está relacionado com as quedas sobre a mão com o braço estendido e o punho em hiperextensão.

Não é fácil fazer o diagnóstico pois a fratura inicialmente não é muito visível, podendo ser confundidas com torções do punho. Após duas semanas, as fraturas serão facilmente visualizadas devido à absorção óssea no foco fraturário. Fraturas que não consolidam até o terceiro mês podem ser consideradas uma pseudoartrose. Além da pseudoartrose, a necrose do polo proximal e a presença do polo proximal pequeno, são as principais complicações.

Diante da suspeita de fratura do escafóide, o correto é imobilizar até que novos exames confirmem ou excluam a fratura. Fratura sem desvio, a imobilização é de mínimo 40 dias, com desvio ou luxação o procedimento é cirúrgico, com redução imediata e fixação com parafusos e fios de Kirschner.

O tratamento fisioterapêutico inicialmente visa a redução do edema e da dor. O arsenal para isto é vasto. O importante é uma boa avaliação de ADM e força musculares, além de um bom entendimento da cinesiologia do punho e da importância do escafóide neste movimentos. A opção por um tratamento conservador pode levar a um desalinhamento articular importante o que impossibilita a recuperação total. 

É fundamental que o Fisioterapeuta, através de exames radiográficos, acompanhem a evolução e evitem a pseudoartrose, que gera complicações importantes para o sucesso do tratamento. Suspeitem de situações onde o paciente não responde satisfatoriamente ao tratamento, relatando dor constante ou que aumenta com os movimentos do punho e edema persistente.

Fonte: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/053.pdf

QFrature é um programa online que calcula o risco de desenvolver uma fratura decorrente da osteoporose em punho, quadril, coluna e ombro, e também o risco de fratura de fêmur. Fácil de utilizar e entender os resultados. Bem interessante.
FISIOTERAPEUTAS: PREVINAM DOENÇAS E PROMOVAM A SAÚDE
http://www.qfracture.org/index.php

Exercícios para o Ombro

Os exercícios para os estabilizadores da cintura escapular associado ao alongamento, diminuem a dor e melhoram a função em ombros lesionados. É o que a revisão sistemática publicada na FISIOTERAPIA EM MOVIMENTO concluiu. Porém em função das limitações metodológicas dos estudos selecionados, os autores recomendam cautela e enfatizam a necessidade de novos ensaios clínicos randomizados de melhor qualidade. Segue abaixo o quadro com os estudos avaliados. (Texto Completo)

 CUIDADO: Na introdução do artigo os autores denominam de estabilizadores escapulares o manguito rotador e os trapézios inferior e médio, porém vale lembrar que o Serrátil Anterior, o Rombóide e o trapézio superior são também fundamentais. Eles são responsáveis na coordenação dos movimentos da escápula durante os movimentos do úmero na cavidade glenóide. Uma disfunção na coordenação destes movimentos, causam lesões crônicas em diversas estruturas do ombro. 

Observe no vídeo os movimentos coordenados do úmero e escápula.

Tendinopatia de Aquiles

A tendinopatia de Aquiles é uma patologia comum em corredores, que pode ser causada por erros no treinamento, técnica de corrida, tênis e terreno inadequado, além de fatores intrínsecos, relacionados ao indivíduo, como disfunção no tríceps sural, idade, excesso de peso, fraqueza muscular, desalinhamento do membro inferior, pé cavus e excesso de pronação. 

Azevedo LB (2009) et al. publicaram um estudo que tinha como objetivo investigar a cinética, a cinemática e a atividade muscular em corredores portadores de tendinopatia de Aquiles. O estudo apresentou como resultados; variáveis cinéticas similares entre o grupo lesado e não lesado, diminuição da amplitude de flexão do joelho entre as fases de apoio do calcanhar e médio apoio no grupo lesionado (p=0.011), diminuição da atividade muscular, avaliada via eletromiografia, do tibial anterior, reto femoral e glúteo médio no grupo com lesão. A atividade muscular diminuída pode acarretar uma ineficiência da ação dos músculos em absorver choque após o apoio do pé, aumentando a possibilidade de lesões. Estima-se que o tendão de aquiles suporta uma carga seis vezes maior que o peso corporal durante a corrida, e se há perda nos mecanismos de absorção e atenuação destas forças, a estrutura seria comprometida causando a patologia. Não é possível saber se as alterações são respostas adaptativas ou causadoras das lesões, mas os autores especulam que pela diminuição dos mecanismos de absorção do impacto pela ação muscular, os corredores lesionados estariam sujeitos a forças de impacto maiores, o que explicaria as lesões. Eles também propõem como medida preventiva e reabilitadora, os exercícios ou outros mecanismos (tênis adequado) que estimulem a atividade muscular do tibial anterior, reto femoral e glúteo médio.

FONTE: Biomechanical variables associated with Achilles tendinopathy in runners, 2009

Crioterapia e LCA

Na reabilitação pós-operatória de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), os protocolos acelerados, que estimulam precocemente a descarga de peso e os exercícios de força e propriocepção, são mais efetivos (van Grinsven, 2010), pois aceleram a recuperação e o retorno as atividades esportivas. Porém, o edema e a dor, são dois fatores que interferem no sucesso da intervenção. Diversos estudos tem demonstrado a eficácia da crioterapia na diminuição da dor e do edema (Airaksinen,2003 - Airaksinen,2007 - Martin,2001). Como o objetivo de testar a efetividade da crioterapia na melhora da dor e ADM do joelho em indivíduos adultos submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA, Dambros et. al. publicaram um estudo clínico randomizado na revista Acta Ortopedica Brasileira, onde selecionaram 19 indivíduos e dividiram em dois grupos, grupo intervenção (n=10) e grupo controle (n=9). Os grupos foram submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação, porém o grupo intervenção fez uso de bolsa de gelo e elevação por 20 minutos duas vezes por dia.

O grupo intervenção após 4 atendimentos (pós-operatório imediato) apresentou melhora mais significativa que o grupo controle na ADM de flexão e extensão de joelho, e nos níveis de dor medidos pela escala analógica de dor.

O estudo mostrou que a crioterapia no pós-operatório imediato foi eficaz na melhora da ADM e da intensidade da dor, o que contribui para diminuição nas complicações e auxilia no protocolo acelerado de reabilitação. A crioterapia tem também a vantagem de ser uma modalidade terapêutica de fácil aplicação podendo ser orientada para o uso domiciliar. 

As limitações do estudo ficam por conta do número reduzido de participantes, futuros estudos, com um número maior de participantes, devem ser feitos com o objetivo, de a longo prazo, determinar se realmente a crioterapia contribui positivamente na reabilitação deste tipo de intervenção cirúrgica.

Texto Completo

Exercícios para a Síndrome da Banda Iliotibial

Exercícios

KinesioTapping para Síndrome

Lesões na Corrida - Caso Clínico

Corredora recreacional, 33 anos, apresenta uma dor na região lateral direita do joelho há aproximadamente 3 semanas quando foi correr em uma trilha enlameada e desnivelada. Estava treinando para uma maratona. Não apresentava histórico de lesões anteriores apesar de correr já a 3 anos.

Na avaliação clínica apresentou um sutil sinal de Trendelenburg na marcha, um calcâneo valgo, fraqueza funcional nos rotadores e abdutores do quadril direito, diminuição de flexibilidade nos Isquiotibiais, quadríceps e sóleo. Na palpação apresentou uma rigidez e um incomodo na banda iliotibial e teste de OBER positivo. Na análise da corrida a paciente apresentou hiperextensão do joelho e aumento da inclinação do pé durante a fase de contato inicial, além de aumento na adução do quadril, rotação interna da perna direita e valgo dinâmico do joelho.

Qual diagnóstico diferencial?

Diversas são as causas de dor lateral do joelho: Síndrome da banda iliotibial, lesão de menisco ou ligamento colateral e tendinopatia da porção lateral dos isquiotibiais(ITB). A dor de lesões no menisco e/ou no ligamento se caracteriza por ser uma dor na região da linha articular com testes especiais positivos, como o teste de McMurray (menisco) ou a tração lateral que coloca em tensão os ligamentos gerando dor. Ambos estão relacionados com lesões agudas e não crônicas. Nas tendinopatias dos ITB a dor é posterior e lateral, que aumenta com a flexão forçada e atividades excêntricas do joelho, pois coloca em tensão seus tendões supostamente inflamados.

A paciente apresenta um caso clássico de Síndrome da Banda iliotibial, que é causa mais comum de dor na região lateral dos joelhos dos corredores. A prevalência desta disfunção foi citada por alguns autores em torno de 12-22% dos praticantes de tal modalidade (Linenger,1992). A BIT está sob maior tensão quando o joelho se encontra a aproximadamente 30º durante o contato inicial. Segundo alguns autores, ocorre uma compressão e fricção de estruturas nervosas nesta região causando a dor (Fairclough,2008). Os sintomas tendem a aparecer em corridas longas ou curtas em alta velocidade, e durante subidas e descidas de escadas. É comum também em corredores que fazem o contato inicial com os calcanhares e com os pés supinados e os joelhos em varo, o que aumenta a adução e rotação interna. É comum também quando os corredores aumentam mais que 10% seu volume de treinamento numa determinada semana. Causas potenciais da síndrome são genu varo ou valgo, flexibilidade diminuída do quadríceps e discrepância no tamanho dos membros. 

Na fase aguda o tratamento é repouso, gelo e anti-inflamatório. Natação e bicicleta, livre da dor, estão liberados. Alongamento dos músculos do joelho e quadril também será indicado, de acordo com a avaliação física. A terapia manual pode auxiliar na melhora do mobilidade da cabeça da fíbula e das articulações do tornozelo. Fortalecimento dos abdutores, rotadores externos e extensores do joelho são fundamentais. Inicialmente o trabalho de fortalecimento começa em cadeia cinética aberta e evolui, de acordo com a melhora do quadro, para cadeia cinética fechada. Educação proprioceptiva e neuromuscular auxiliam no estímulo ao recrutamento eficiente dos abdutores e rotadores externos do quadril. Tapping e uso de palmilhas também odem ser utilizados. Após a melhora o retorno à corrida deve ser feito de forma gradativa, respeitando o princípio do sobrecarga.

Fonte: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Common Running Injuries- Ryan C. Enke, MD, and Jonathan E. Gallas

Prevenção das Lesões na Corrida

Diversos são os fatores que aumentam a possibilidade de lesões durante a corrida. Entre eles podemos citar os erros no treinamento, o terreno e o tipo de calçado, além do mau-alinhamento nos membros inferiores, a fraqueza muscular e a diminuição na flexibilidade. 

Sem duvida o fator mais significativo são os erros no treinamento, sendo que 60% das lesões são causadas por este fator. A expressão "too much, too soon", muito treino em pouco tempo, expressa bem a influência deste erro nas lesões. Estas são decorrentes do excesso de carga que sobressai à capacidade de adaptação dos tecidos, ou seja, o tempo de recuperação é tão importante quanto o tempo de sobrecarga.Há um certo consenso que para minimizar a possibilidade de lesões decorrentes dos erros no treinamento, os corredores não devem aumentar duração ou intensidade mais do que 10% por semana.

Fraqueza e rigidez muscular do quadríceps, gastrocnêmios e sóleo estão associados com lesões. Johansson diz que um músculo fadigado é incapaz de resistir às forças de impacto que são submetidas as estruturas do corpo durante a corrida, o que seria fonte de problemas. Há consenso que é importante exercícios de força e flexibilidade para prevenir ou tratar as lesões decorrentes da corrida. Segue abaixo uma série de importantes exercícios que todo corredor deveria praticar.

Nos próximos post, irei falar com mais detalhes sobre as principais lesões, como preveni-las e tratá-las.

Teste de Craig - Anteversão Femoral

O paciente posicionado em decúbito ventral e o trocânter do fêmur é palpado. O ângulo é medido quando o trocanter se apresentar mais lateral (sente o deslocamento do trocânter). O ângulo é formado pela perna e a linha vertical. O teste é usado para avaliar a anteversão femoral.

Nyland (2004) mostrou uma correlação da ativação da musculatura do quadril com o ângulo de anteversão femoral, quanto maior a anteversão menor a ativação do glúteo médio e do vasto medial do joelho. Esta correlação explica a correlação entre a anteversão e a síndrome patelofemoral.

NOVO VÍDEO NO LINK - Cintura Escapular (Mobilidade e Testes do Ombro)

Força de Quadril e Tronco na Dor Patelofemoral

A dor patelofemoral (PFP) é uma das mais comuns desordens do membro inferior. Sua etiologia e o tratamento é vago e controverso, sendo o foco da reabilitação o local da dor (joelho), com o fortalecimento do quadríceps, tapping patelar, alongamento e mobilização tecidual. Estudos recentes tem demonstrado que  o enfraquecimento dos músculos proximais do membro inferior (quadril e tronco), com perda do controle da abdução e rotação interna, poderia ser uma causa importante da disfunção.

Caso clínico publicado na JOSPT de novembro de 2003, descreve um programa que foca primeiramente no quadril, pelve e musculatura do tronco com o objetivo de diminuir a dor decorrente da PFP. 

Na avaliação dinâmica através da cinemetria, os sujeitos apresentaram durante marcha: (a) excessiva adução durante a descarga de peso; (b) excessiva rotação interna no médio apoio; nenhum apresentou excessiva pronação subtalar ou excessiva rotação tibial interna.

Avaliação dinâmica - Note a adução do MI direito

Na avaliação da força, ambos os pacientes apresentaram fraqueza de glúteo médio e máximo e também apresentaram pobre controle neuromuscular. Corroborando com a teoria proposta acima.

Alguns exercícios realizados no programa

Como resultado, ambos os pacientes experimentaram uma redução significativa da dor, uma melhora na cinemática dos membros inferiores, aumento na força de 50% e 90% no glúteo médio e melhora na força do glúteo máximo de 55% a 110%. 

Diante destes resultados, os autores sugerem a inclusão deste programa no tratamento dos pacientes com PFP.

Kinesiotaping

Artigo publicado na CLINICAL JOURNAL OF SPORT MEDICINE do mês de julho de 2012, avaliou a eficácia do uso do Kinesiotaping (KT) na inibição e no aumento da força do quadríceps de indivíduos saudáveis. Foram recrutados 36 indivíduos que foram submetidos a três aplicações em dias diferentes, uma inibindo, uma estimulando e outra simulando (funcionando como placebo). Ambas não mostraram resultados significativos, o que levou os autores a não recomendar o uso do KT com o objetivo de aumentar a força em indivíduos saudáveis.

Hipermobilidade Articular Generalizada

A Hipermobilidade articular generalizada (HAG) é uma disfunção hereditária do tecido conjuntivo caracterizada por excesso de mobilidade de múltiplas articulações. É uma alteração benigna que pode ocasionar diversos quadros músculo-esqueléticos associados à dor articular. Os sintomas articulares podem estar relacionados com microtraumas por uso excessivo e/ou inadequado da articulação. Reconhecer a hipermobilidade articular é fundamental para a prevenção e tratamento das alterações músculo-esqueléticas.

A HAG é avaliada através do escore de Beighton, que examina 9 articulações através de 5 testes:(Figura abaixo) 

• Extensão do dedo mínimo (A);
• Hiperextensão dos joelhos (B);
• Flexão do tronco (C);
• Oposição do polegar em direção ao antebraço (D);
• Hiperextensão do cotovelo (E).

Cada teste positivo um ponto é creditado ao escore. Pontuação igual ou superior a 4 é indicativo de HAG. 

Estudo publicado nos ARQUIVOS DA CIÊNCIA DA SAÚDE (2006) avaliou trabalhadores da indústria moveleira e têxtil para determinar a prevalência de HAG e dor músculo-esquelética. Hipermobilidade articular foi encontrada em 1,9% dos funcionários da indústria moveleira e em 27,7% dos da indústria têxtil; destes, respectivamente, 100% e 84,6% apresentaram dor. Os autores concluíram então, que a detecção precoce da hipermobilidade articular e de suas co-morbidades têm grande importância na prevenção de doenças ocupacionais.

Semiologia do Joelho

Vídeo novo na seção ARTICULAÇÃO DO JOELHO

Crepitação nos Joelhos

Segundo o IKDC (The Internacional Knee Documentation Committe) publicado em 1993 diz:

"The Knee is normal when crepitation is absent" - "O joelho é normal quando a crepitação está ausente".

Crepitação normalmente é definido com um sinal característico de comprometimento articular, é um atrito audível e palpável durante o movimento (BARROS, 2004). Será que a premissa do IKDC é correta? Será que todo joelho que crepita é sintomático?

Johnson et al. publicaram um trabalho em 1998 na Arthroscopy que avaliou 110 homens e 100 mulheres que não apresentavam nenhum sintoma ou sinal de patologia no joelho. Os voluntários foram submetidos a uma anamnese, avaliação física e radiográfica. O interessante foi que dos 420 joelhos avaliados, apenas 4,5% não apresentaram nenhum sinal positivo para disfunção articular, como degeneração, hipermobilidade, crepitação e posição anormal da patela mostrados no raio-x; e diminuição da amplitude articular, frouxidão ligamentar assimétrica e sinal de McMurray positivo no exame físico. O sinal de crepitação da articulação patelofemoral estava presente em 94% dos joelhos femininos e em 45% dos masculinos, sendo que sinais "mais graves" como a subluxação estava presente em 35% e 19% dos joelhos respectivamente avaliados. Por isso os autores concluíram que a presença de crepitação nem sempre está associada com dor ou disfunção articular. Segundo Sanchis-Alphonso (2006) a presença de crepitação é mais importante quando está ausente no joelho contra-lateral ou está associada a algum tipo de assimetria. As disfunções do joelho estão associadas a um conjunto de fatores anatômicos, cinemáticos e fisiológicos, e não só com um achado isolado.

Kinesio Taping melhora estabilidade?

A entrose de tornozelo é uma condição comum numa população ativa, sendo uma lesão comum em esportes de contato (FONG,2007). 

Será que o uso de bandagens aumenta o estabilidade do tornozelo e com isso ajuda na prevenção de futuras lesões?

Artigo publicado na JOSPT de maio de 2011 buscou responder esta dúvida. Foi utilizada uma bandagem não elástica e a bandagem conhecida como Kinesio Taping. Os autores do estudo selecionaram 30 sujeitos e dividiram em 3 grupos diferentes: G1 utilizaram a bandagem não elástica, G2 a Kinesio Taping (KT) e o G3 não utilizou nenhuma bandagem. Todos os sujeitos passaram pelas 3 situações citadas anteriormente e foram avaliados pelo teste Star Excursion Balance Test (Vídeo 1 e Video 2) e no eletromiógrafo. Foi escolhido o fibular longo (FL) como músculo avaliado na eletromiografia, pois o FL é apontado em diversos estudos como um importante estabilizador dinâmico do tornozelo (PALMIERI-SMITH,2009). A técnica utilizada com o uso do KT foi uma estimulação muscular do FL, não utilizou-se nenhuma técnica mecânica.

Os resultados mostram que não houve diferenças na ativação do FL na comparação dos grupos sem a bandagem e com Kinesio Taping, porém quando a comparação era entre a bandagem não elástica e o grupo sem bandagem, o grupo com a bandagem apresentou um pico de ativação muscular maior, o que sugere que a bandagem inelástica foi mais eficiente que a Kinesio Taping na ativação muscular e na consequente melhora da estabilidade articular dinâmica. Os autores concluem ainda que o uso da Kinesio Taping para a melhora na ativação do FL foi insignificante.
TEXTO COMPLETO

Kinesio Taping para estabilização do ombro

Tendinite Calcária e Ultrassom

A tendinite calcária é uma calcificação de sais de cálcio nos tendões do manguito rotador (principalmente no tendão do supraespinhoso), com maior incidência no sexo feminino, podendo ser sintomático ou não. Quando o paciente relata algum sintoma, é a dor, a diminuição da amplitude de movimento e as alterações na função mecânica do ombro os mais comuns.

Como tratamento fisioterápico tem sido proposto a utilização do ultrassom (US), que tem a função de facilitar a reabsorção dos depósitos de sais de cálcio. A revista FISIOTERAPIA EM MOVIMENTO (clique aqui) publicou um estudo que objetivou realizar uma revisão bibliográfica sobre os efeitos biológicos e terapêuticos do ultrassom, a fim de identificar o seu real papel no tratamento de depósitos calcários, especificamente na tendinite calcária do ombro.

Foram identificados 1108 artigos, mas apenas 4 foram aproveitados. Dos 4 apenas um tinha uma metodologia com qualidade alta.

A frequência do ultrassom variou de 0,89 MHz a 3 MHz, e a intensidade ficou entre 0,8 W/cm2 a 2,5 W/cm2 O tempo de aplicação variou de 5 a 15 minutos e a frequência das sessões foi de 3 a 5 vezes por semana, totalizando de 9 a 24 sessões.

A revisão mostrou que há poucos estudos de qualidade e que demonstram a eficácia do US na tendinite. Os benefícios promovidos pelo ultrassom são dependentes dos parâmetros utilizados. Variáveis como o tamanho da área a ser tratada, diferenças teciduais, duração da aplicação e o objetivo da conduta terapêutica também devem ser considerados.

Os autores concluem que o US é recurso eficiente para o tratamento da tendinite calcária, apesar dos poucos estudos e da baixa qualidade metodológica. Chamam atenção da necessidade da realização de novos estudos.

Perda de peso através do exercício