Alongamento para Fascite Plantar

Há um consenso na literatura que dois fatores biomecânicos importantes, a hiperpronação e a diminuição na ADM de dorsiflexão do tornozelo, são responsáveis pelas patologias da fáscia plantar. Do ponto de vista clínico, parece provável que esses dois fatores estejam ligados, na medida em que a falta de dorsiflexion, levará um indivíduo hiper-pronar o pé para compensar a falta de movimento na articulação talo-crural durante a marcha.

Uma intervenção clínica chave na fascite plantar é a recomendação de se prescrever um programa de alongamento para o gastrocnêmio e o sóleo. Isto é geralmente executado na posição de inclinação na parede (Figura abaixo) com o joelho estendido para os gastrocnêmios e fletido para o sóleo.

Entretanto, a posição correta de alinhamento do membro inferior é fundamental para um efetivo alongamento. Utiliza-se duas marcas para orientar o paciente, uma marca no meio do pé, entre o segundo e o terceiro metatarso, e outra marca no meio do fêmur, há 5 cm do joelho.

O paciente agora pode usar o alinhamento vertical das duas marcas para executar o alongamento tanto no gastrocnêmio quanto no sóleo corretamente. Isso produz um estiramento direcionado ao músculo pretendido e preserva o alinhamento do pé. Para qualquer paciente que tenha uma tendência a hiper-pronar, este alinhamento promove uma forte sensação de estiramento.

A maioria dos pacientes que fazem uma pronação excessiva, precisará rodar lateralmente o quadril para trazer a marca do fêmur para o alinhamento vertical com a marca do pé. Isto é melhor feito com os joelhos levemente flexionados. Eles então estendem os joelhos e mantêm o novo alinhamento com rotação externa no quadril. Tente fazer com que o paciente relaxe os pés e os dedos. O esforço principal de re-alinhamento vem dos rotadores externos do quadril, não por participação ativa dos dedos ou pela inversão do pé. Se os sujeitos são incapazes de obter o alinhamento adequado sem supinar excessivamente o pé, isso pode indicar um problema estrutural como a anteversão femoral, e o teste de Craig seria apropriado para verificar isso. O paciente é instruído a praticar o alongamento para ajudá-los a se familiarizarem com a posição recém-alinhada.

FONTE: Calf stretching in correct alignment. An important consideration in plantar fasciopathies; M. Silvester / Journal of Bodywork & Movement Therapies 21 (2017) 212-215.

Mobilização Neural é Efetiva?

Revisão sistemática e Metanálise publicada na JOSPT em 2017 avaliou a eficácia da mobilização neural (MN) na dor lombar, dor cervical, síndrome do túnel do carpo e epicondilalgias. Esta revisão revela os benefícios do MN para dor lombar e na cervical, mas o efeito da MN em outras condições ainda não está claro. Devido à evidência limitada e à qualidade metodológica variável, as conclusões podem mudar ao longo do tempo. Quarenta estudos, com um total de 1759 participantes, foram incluídos na revisão.

Dor lombar

Cervicalgia e dor no braço - Melhora na dor.

Síndrome do Túnel do Carpo (Não houve melhora na dor e na incapacidade)

Os autores no final do estudo recomendam:

• O Glide lateral cervical melhora a dor nas disfunções cervicais e do Membro superior (nível A);
• A mobilização na postura SLUMP e na SLR melhora a dor e a incapacidade na dor lombar (nível A);
• A mobilização neural tem resultados neurofisiológicos positivos em CTS (teste neurodinâmico de membro superior 1) e N-LBP (queda e SLR) (nível A).
• A MN não tem um efeito positivo na maioria das medidas na STC (nível A).
• A MN melhora a dor na síndrome do túnel tarsal e no calcâneo (evidência de um único estudo).

FONTE: The Effectiveness of Neural Mobilization for Neuromusculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis; JOSPT | volume 47 | number 9 | september 2017 |

Vídeo-Aula Nº 5 - Questões de Prova Comentada - Concurso Fisioterapia

Terapia manual e Exercícios para Patologias do Manguito Rotador

Revisão Cochrane, publicada em 2016, avalia a eficiência da Terapia Manual e dos Exercícios nas patologias do manguito rotador. A patologia do manguito rotador é uma causa comum de dor no ombro. Os doentes geralmente descrevem a sua dor como sendo mais intensa durante a noite, com a piora ocorrendo com movimentos em direções específicas, incluindo movimentos acima da cabeça. Associa-se a incapacidade funcional e em alguns casos a diminuição da força muscular.

A terapia manual engloba a mobilização de articulações e outras estruturas e o exercício físico inclui qualquer movimento intencional de uma articulação, contração muscular ou atividade prescrita. O objetivo de ambos os tratamentos é aliviar a dor, aumentar a força muscular, aumentar a amplitude articular e melhorar a capacidade funcional dos doentes.

Depois de pesquisados todos os estudos relevantes publicados até Março de 2015, incluímos 60 ensaios clínicos nesta revisão (num total de 3620 participantes). Contudo, apenas 10 destes ensaios clínicos estudaram o efeito combinado da terapia manual e exercício físico. Entre os participantes incluídos, 52% eram mulheres, a idade média dos participantes foi de 51 anos e a duração média da patologia de 11 meses. A duração média do tratamento com terapia manual e exercício físico foi de seis semanas.

Os doentes tratados com terapia manual e exercício físico obtiveram um nível de melhoria da dor que se revelou ligeiramente superior ou igual ao dos doentes tratados com o placebo. A melhoria do nível de dor foi superior em cerca de 6.8 pontos (variando entre 0.7 pontos a menos e 14.3 pontos a mais) às 22 semanas (uma melhoria absoluta de 7%).

Cinquenta e sete em cada 100 doentes reportou sucesso terapêutico com o tratamento com terapia manual e exercício físico. Quarenta e um em cada 100 doentes reportou sucesso terapêutico com o tratamento com o placebo. 57 menos 41, corresponde a uma melhoria absoluta de 16% (variando de 2% a 34%).

Trinta e um em cada 100 doentes reportou a ocorrência de eventos adversos associados ao tratamento com terapia manual e exercício físico. Oito em cada 100 pessoas reportou a ocorrência de eventos adversos associados ao tratamento com placebo.

Evidência científica de alta qualidade, proveniente de um ensaio clínico, sugere que a terapia manual e o exercício físico foram responsáveis por uma melhoria ligeiramente superior da capacidade funcional, quando em comparação com o placebo, durante 22 semanas de acompanhamento, sem diferença ou com uma diferença mínima em outras medidas de eficácia importantes para o doente (por exemplo a dor global), com uma taxa relativa de ocorrência de eventos adversos ligeiramente superior.

Evidência científica de baixa qualidade sugere que pode não existir diferença, ou existir uma diferença ligeira na dor global e capacidade funcional, quando a terapia manual e o exercício físico são comparados com a injeção de glucocorticóides e com a descompressão subacromial por via artroscópica.

Não temos a certeza sobre se a magnitude de efeito da associação de terapia manual e exercício físico sobre a melhoria da capacidade funcional é superior, quando comparada com o tratamento com fármacos anti-inflamatórios não esteróides orais (AINEs); e se a associação da injeção de glucocorticóides à terapia manual e exercício físico é responsável por uma melhoria da capacidade funcional superior à injeção isolada de glucocorticóides, dada a qualidade muito baixa da evidência científica atualmente disponível.

Esta revisão demonstra que estamos longe de um tratamento eficiente para as patologias do manguito rotador, tanto fisioterapêuticos, quanto médicos. Melhorar a qualidade metodológicas dos estudos sem dúvida é o primeiro passo.

Longo caminho pela frente.

Nova Vídeo-Aula - Questões Comentadas

Como fortalecer o Vasto Medial Oblíquo?

A síndrome patelo-femoral tem múltiplos fatores causadores. Um destes fatores é fraqueza e o atraso na ativação do vasto medial oblíquo (VMO) em comparação com o vasto lateral (VL), que permite a lateralização da patela nos diversos movimentos do joelho.

Será que é existe algum exercício especifico para fortalecer o VMO e estimular sua ativação em comparação com o vasto lateral?

Tae-kyung Lee et al, publicaram um estudo no The Journal of Physical Therapy Science em 2016, que procurou investigar os efeitos dos exercícios de agachamento com vários acessórios, incluindo uma bola de ginástica, uma pequena rampa e uma faixa elástica, no nível de ativação do VMO. Um total de vinte indivíduos saudáveis sem história de lesões neurológicas, músculo-esqueléticas ou dor nos membros inferiores foram recrutados. Todos os indivíduos realizaram quatro tipos de agachamento: o exercício de agachamento convencional, o exercício de agachamento com uma bola entre os joelhos associado com adução do quadril, o exercício de agachamento sobre uma pequena rampa e o exercício de agachamento com uma faixa elástica.

O exercício de agachamento convencional (SE1) é uma postura estática mantida por 6 segundos com os membros inferiores na direção dos ombros e os calcanhares plantados firmemente no chão, enquanto o sujeito dobra os joelhos até um ângulo de 90 graus. O segundo tipo de agachamento (SE2) é semelhante ao SE1 porém com uma bola de ginástica entre os joelhos realizando uma adução dos quadris durante o agachamento. O SE3 é um exercício de agachamento sobre uma pequena rampa. O exercício de agachamento com uma banda elástica (SE4) é também uma extensão de SE1 porém com uma faixa elástica acima do joelhos onde os sujeitos realizam uma abdução do quadril durante o exercício. Os dados de EMG dos músculos VL e VMO foram coletados durante os exercícios de todos os sujeitos.

Os resultados mostraram que não houve diferença significativa do nível de ativação do VMO nos diversos agachamentos. O nível de ativação foi maior no SE1 e no SE3, porém só foi significativo quando comparou o SE3 com SE4, com vantagens para o SE3. Na relação do VMO com o VL, parece que SE1 é o mais efetivo para fortalecer o VMO seletivamente.

Apesar desses resultados, há vários pontos que precisam ser confirmados. Uma vez que os resultados do presente estudo não considerou o ângulo da rampa, a força de adução induzida pela bola e a resistência induzida pela faixa elástica. Um estudo adicional deve ser realizado para tornar os resultados mais claros.

FONTE: Tae-kyung Lee, et al; J. Phys. T 1072 her. Sci. Vol. 28, No. 3, 2016.

Fisioterapia e as Substâncias de Livre Prescrição - Parte 2

(7)- Salix

Várias espécies do gênero Salix, ou salgueiro, já estavam em uso comum para a dor na antiguidade. Um estudo controlado de duas semanas, duplo-cego, aleatorizado e controlado demonstrou a capacidade do extrato de casca de salgueiro (em uma dose equivalente a 240 mg/dia) para controlar os sintomas de OA, especialmente para reduzir a dor, embora com resultados bastante modestos (Schmid, B, 2001). A mesma dose de extrato de casca de salgueiro foi utilizada em outros dois ensaios de seis semanas, randomizados, controlados, duplo-cego em pacientes com OA e artrite reumatóide, comparando a preparação de ervas com um potente AINH (diclofenaco) e com placebo. Não houve melhora significativa do fitoterápico em relação ao placebo e ao AINH (Biegert, C, 2004). 

(8)- Sesamum indicum

O óleo de gergelim (SO) extraído de Sesamum indicum (SI) tem sido usado em vários medicamentos tradicionais da Ásia para aliviar a dor em diversas condições inflamatórias. Em um estudo com pacientes de OA de joelho, a administração oral de gergelim mostrou um efeito positivo na melhoria dos sinais e sintomas clínicos e indicou o fato de que o gergelim pode ser uma terapia adjuvante viável no tratamento da OA (Eftekhar Sadat, B, 2013).

(9)- Symphytum officinalis

Também conhecido como confrei, é uma planta medicinal tradicionalmente usada na Europa para o tratamento de distúrbios inflamatórios. Um estudo com sujeitos entre 50 a 80 anos e com OA do joelho provou que a preparação de confrei aplicada topicamente diminuiu a dor, embora não tenha sido possível diminuir a atuação das moléculas inflamatórias ou a taxa de degradação da cartilagem. A erupção cutânea local foi o único efeito adverso observado (Laslett, L.L, 2012). Resultados semelhantes renderam outro estudo com uma população similar de pacientes de OA no joelho. Uma pomada contendo confrei melhorou a qualidade de vida, diminuindo a dor e aumentando a mobilidade da articulação (Grube, B, 2007).

(10)- Zingiber officinalis

Também conhecido como gengibre, é um tempero comum usado na culinária asiática e um remédio tradicional para doenças articulares. Um estudo recente descobriu que a suplementação de gengibre em pó (1 g / dia) por três meses pode reduzir o nível sérico de marcadores inflamatórios como o óxido nítrico e a proteína C-reativa, em pacientes com OA no joelho. Os marcadores inflamatórios começaram a diminuir após três semanas de tratamento (Naderi, Z, 2016).

(11)- Whitania somnifera

Também conhecido como Ashwagandha, é uma potente planta anti-osteoartrítica e anti-inflamatória usada na Medicina Ayurveda. Um estudo randomizado, duplo-cego controlado com placebo, mostrou que o extrato aquoso de Ashwagandha produziu redução significativa na dor, rigidez e deficiência em indivíduos com dor nas articulações do joelho. A resposta terapêutica parece ser dependente da dose e livre de quaisquer distúrbios gasto-intestinais significativos. A dose usada no estudo que mostrou resultados positivos foi de 250 mg.

Concluindo:

Vários extratos de plantas medicinais mostraram tendências de benefícios clínicos e bioquímicos com baixo risco de efeitos colaterais em pacientes artríticos que justificam uma investigação mais aprofundada, incluindo avaliação de imagem e histológica. A busca de suplementos de ervas efetivos como terapia complementar de artropatias degenerativas é uma questão complexa e implica um longo processo, já que os estudos apresentam desenhos e protocolos muito diversos, dificultando a comparação. Diversas metanálises mostraram resultados positivos mas indicaram a necessidade de estudos com melhor qualidade metodológica. Os estudos disponíveis não avaliaram o efeito de extratos de plantas sobre a progressão da doença ou o prognóstico. Para este fim, estudos de maior duração devem ser realizados. Quase nenhum estudo confirmou em humanos os mecanismos biológicos de extratos de ervas encontrados in vitro ou em estudos com animais, sendo que a maioria dos estudos disponíveis estão focados apenas na avaliação do alívio sintomático induzido pelo tratamento à base de plantas. Apesar de suas vantagens, os tratamentos à base de plantas possuem várias preocupações, tais como interações fármaco-ervas, baixa biodisponibilidade, falta de padronização e diretrizes regulatórias insuficientes. É necessária mais evidências de eficácia, segurança e mecanismos de ação da planta medicinal, antes que o tratamento com ervas possa ganhar um lugar nas diretrizes terapêuticas da OA e AR.

FONTE: Dorin Dragos, et al.; Phytomedicine in Joint Disorders; Nutrients 2017, 9, 70.

Fisioterapia e as Substâncias de Livre Prescrição - Parte 1

Acordão publicado em 1° de abril de 2017, número 611, aprovou, por unanimidade, a normatização da utilização e/ou indicação de substâncias de livre prescrição pelo fisioterapeuta, observando-se ainda que:

I – O fisioterapeuta poderá adotar as referidas substâncias, de forma complementar à sua prática profissional, somente quando os produtos prescritos tiverem indicações de uso relacionadas com o seu campo de atuação e embasadas em trabalhos científicos ou em uso tradicional reconhecido, atendendo aos critérios de eficácia e segurança, considerando-se as contraindicações e oferecendo orientações técnicas necessárias para minimizar os efeitos colaterais e adversos das interações existentes, assim como os riscos da potencial toxicidade dos produtos prescritos.

São considerados substâncias de livre prescrição: plantas medicinais e medicamentos fitoterápicos/fitofármacos, medicamentos antroposóficos, medicamentos homeopáticos, medicamentos ortomoleculares, florais, medicamentos de livre venda para fonoforese e iontoforese, fotossensibilizadores para terapia fotodinâmica nos distúrbios cinético-funcionais.

Estudo de revisão publicado em 2017 na Nutrients, levantou as informações científicas disponíveis sobre determinadas plantas medicinais que já foram testadas em humanos. Vamos mostrar algumas delas e suas evidências mais recentes.

(1)- Arnica montana

Esta planta tem sido usada há séculos no herbalismo tradicional como remédio para condições relacionadas ao trauma, distensão e/ou inflamação do sistema locomotor, e é um dos remédios naturais mais utilizados para condições reumatológicas.

Knuesel O, et al (2002) publicou um ensaio clínico multicêntrico aberto que investigou a segurança e a eficácia de um gel de planta fresca de Arnica montana, aplicado duas vezes ao dia, em 26 homens e 53 mulheres com osteoartrite leve a moderada (OA) do joelho. Após 3 e 6 semanas, houve diminuições significativas nos escores médios totais no WOMAC. As pontuações nas sub-escalas de dor, rigidez e função também mostraram reduções significativas. A taxa global de eventos adversos locais foi de 7,6% que incluiu apenas uma reação alérgica. Sessenta e nove pacientes (87%) avaliaram a tolerabilidade do gel como "bom" ou "Muito bom" e 76% o usariam de novo. A aplicação tópica de Arnica montana gel durante 6 semanas foi um tratamento seguro, bem tolerado e efetivo de OA leve a moderada do joelho. 

Os efeitos de ibuprofeno (5%) e arnica (50 g de tintura / 100g,  DER 1:200), como preparações de gel em pacientes com osteoartrite e com confirmação radiológica sintomaticamente ativa das articulações interfalângicas das mãos, foram avaliadas num estudo aleatorizado, duplo cego em 204 pacientes, para verificar diferenças no alívio da dor e função da mão após 21 dias de tratamento. O estudo não mostrou diferenças significativas entre os dois grupos na dor e nas melhorias da função da mão. Eventos adversos foram relatados por seis pacientes (6,1%) que usaram ibuprofeno e em cinco pacientes (4,8%) que usaram arnica. Os resultados confirmam que a preparação de arnica não é inferior ao ibuprofeno ao tratar osteoartrite das mãos (Widrig, R, 2007). Resultados semelhantes foram descritoe em uma revisão da Cochrane (2013).

(2)- Boswellia serrata

Usado há séculos na medicina Ayurveda (onde se chama sallaki) Boswellia serrata (BS) produz uma resina de goma, conhecida como incenso, eficaz no tratamento de distúrbios inflamatórios [30], particularmente artrite. Hoje em dia, muitas combinações anti-artríticas contêm BS.

Uma revisão sistemática da Cochrane (2014), concluiu que as preparações da BS "mostram tendências de benefícios", quando utilizadas para o tratamento da OA, associadas a uma baixa carga de efeitos colaterais, citando dois estudos de alta qualidade e dois de qualidade moderada demonstrando superioridade comparado ao placebo em reduzir a dor e aumentar a função. 

Uma formulação contendo extratos de Curcuma longa e Boswellia serrata foi avaliada quanto à segurança e eficácia em pacientes com osteoartrite e diretamente comparada com o inibidor seletivo de COX-2, o celecoxib (Kizhakkedath R, 2013). No total, 54 indivíduos foram selecionados, 30 indivíduos participaram do estudo, sendo que 28 foram até o final. O tratamento foi bem tolerado e não produziu nenhum efeito adverso nos pacientes. As substâncias (500 mg) administrada duas vezes ao dia, foi mais bem sucedida do que a administração de celecoxib 100 mg duas vezes ao dia, na avaliação de sintomas e no exame clínico. Foi considerada segura e nenhuma toxicidade relacionada à dose foi encontrada.

(3)- Curcuma

Os extratos de Curcuma demonstraram ser úteis na osteoartrite do joelho, reduzindo a dor e preservando a funcionalidade, com uma eficiência equivalente ao ibuprofeno, porém com menos efeitos colaterais gastrointestinais (Kuptniratsaikul, V, 2014). Uma meta-análise recente encontrou evidências científicas relevantes para a eficácia da Curcuma como uma opção terapêutica na artrite, mas concluiu que são necessários mais estudos para comprovar sua eficácia.

(4)- Equisetum arvense

Equisetum arvense, também conhecido como rabo de cavalo, tem uma longa história de uso na etnomedicina européia como remédio anti-inflamatório. O efeito benéfico da rabo de cavalo na atrite reumatóide foi fundamentado por um estudo que apontou a diminuição do TNF-alfa como um dos mecanismos contribuintes.

(5)- Harpagophytum procumbens (HP)

Também conhecido como garra do demônio, uma planta medicinal nativa da África, é uma "celebridade" entre os remédios naturais anti-osteoartrite, sendo aprovada na Alemanha para o tratamento de doenças degenerativas do sistema músculo-esquelético.

Vários estudos clínicos em humanos mostraram que a HP (50-60 mg por dia, administrados por um período variável entre 8 e 16 semanas, dependendo do estudo) melhoraram significativamente o quadro clínico de indivíduos com osteoartrite do joelho e do quadril em termos de dor, limitação de movimento e sinais de crepitação.

(6)- Panax notoginseng

Panax notoginseng (PN), conhecido como sanqi em chinês, tem uma longa história de uso clínico para o tratamento de lesões traumáticas, edema e dores. A mesma combinação de PN com Rehmannia glutinosa e Eleutherococcus senticosus, administrada como cápsulas, 4 cápsulas de 400 mg por dia durante seis semanas, melhorou a função física e a dor de acordo com a versão coreana do questionário WOMAC em 57 pacientes com OA no joelho e foi considerado efetivo para alívio sintomático.

FONTE: Dorin Dragos, et al.; Phytomedicine in Joint Disorders; Nutrients 2017, 9, 70.

Fascite Plantar em Corredoras

A fascite plantar é um patologia do pé muito comum. Foi a terceira lesão com maior incidência em  um estudo prospectivo com corredores publicado em 2002, com uma incidência de 7,9%.

Por falar em Incidência, você sabe a diferença entre INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA?

A figura acima explica de maneira muito didática essa diferença. A incidência é proporção de novos casos, enquanto a prevalência é o número de casos já existentes. A prevalência pode diminuir com a cura da patologia ou com o óbito.Então, o aparecimento de novos casos por ano de fascite plantar em corredores fica em torno de 7,9%.

A fáscia plantar é um importante tecido na manutenção do arco plantar longitudinal medial e desempenha uma função de absorção de choque durante a caminhada e corrida. A inflamação da fáscia plantar é o que caracteriza a fascite plantar.

A pronação excessiva do pé, a diminuição na dorsiflexão e a carga excessiva tem sido citados na literatura como possíveis causadores da fascite, porém com estudos que mostram resultados contraditórios, ora corroborando, ora não indicando nenhuma relação.

Estudo publicado na Clinical Journal Sport Medicine avaliou 25 corredoras com histórico de pelo menos uma vez de fáscite plantar e 25 corredoras sem histórico da lesão. Foram medidos a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido e fletido, usando um goniômetro; o valgo do calcâneo, que é uma medida da pronação do retropé; a força de reação do solo e por fim o arco plantar longitudinal medial. As últimas medidas foram avaliadas durante a corrida.

Os resultados do estudo sugerem que os corredores com história de fascite plantar apresentaram maior amplitude de movimento de dorsiflexão passiva no tornozelo, bem como menores valgo do calcâneo e arcos plantares em comparação com indivíduos do grupo controle. Além disso, exibiram medidas cinemáticas do plano sagital e frontal similares durante a corrida e picos de impacto vertical e  taxas de carga maiores no grupo com fascite plantar. Os resultados da dorsiflexão estão em desacordo com a maioria dos achados da literatura. Porém neste estudo não foram excluídos os sujeitos que já estivessem passados por algum tipo de tratamento, lembrando que o treino de flexibilidade é um importante componente do tratamento fisioterapêutico. O menor arco plantar dos sujeitos com fascite, reforça a ideia que o problema é mais relacionado ao médio pé que o retropé. O valgo do retropé menor encontrado no estudo pode ser explicado pela dorsiflexão maior, já que tem sido proposto, que a pronação excessiva pode ocorrer devido a uma diminuição da dorsiflexão como compensação.

Para concluir o menor arco plantar associado à maior descarga de peso foram associadas a história de fascite plantar em corredores femininos.

FONTE: Pohl, MB; Biomechanical and Anatomic Factors Associated With a History of Plantar Fasciitis in Female Runners; Clin J Sport Med; Volume 0; Number 0; Month 2009.

VEJA TAMBÉM: Fascite Plantar

DOR ANTERIOR DO JOELHO: Que músculos devemos fortalecer?

A dor anterior do joelho (DAJ) ou retropatelar é muitas vezes chamada de dor femoral patelar. Você pode sentir essa dor depois de se exercitar ou quando se senta durante muito tempo. A dor pode ser uma dor irritante ou uma ponta aguda ocasional. O tratamento tradicionalmente se concentrou no próprio joelho e pode incluir fortalecimento dos músculos do joelho. No entanto, evidências recentes sugerem que fortalecer seus músculos do quadril também pode ajudar. A teoria é que fortes músculos do quadril podem diminuir o estresse no joelho. Um estudo publicado na edição de janeiro de 2018 da JOSPT fornece novos insights e sugestões baseadas em evidências sobre como fortalecer sua perna inteira para diminuir sua dor no joelho e ajudá-lo a retornar à atividade completa.

Os exercícios de fortalecimento para DAJ  tem historicamente focado nos músculos do quadríceps, porque ajudam a controlar o movimento da patela (B). Há evidências de que os músculos do quadril mais fortes podem ajudar a diminuir o estresse sob a patela, indicando que é melhor fortalecer os músculos do joelho e do quadril para evitar o movimento mostrado acima, que pode causar dor no joelho (C).

A revisão sistemática com Metanálise availiou 14 estudos publicados que incluíram 673 pacientes com DAJ moderada a grave. Os pesquisadores descobriram que combinar o exercício de fortalecimento do quadril e joelho não é apenas eficaz, mas também é superior ao simples fortalecimento dos músculos do joelho para diminuir a dor e ajudar as pessoas a retornar às suas atividades normais. O outro achado importante é que os benefícios desses exercícios duraram mesmo depois que os pacientes completaram sua fisioterapia.

Os exercícios concebidos para fortalecer os músculos da coxa (quadríceps) e do quadril (abdutores, rotores laterais e extensores) são benéficos para aqueles com DAJ. As evidências sugerem que esses exercícios devem ser realizados 3 vezes por semana durante pelo menos 6 semanas. Se você teve uma dor de moderada a grave por pelo menos 3 meses, essa abordagem de exercício pode ser benéfica para você. Seu fisioterapeuta pode avaliar esses músculos, determinar quais podem ser fracos e ajudar a personalizar um programa que melhor atenda às suas necessidades.

FONTE: Hip and Knee Strengthening Is More Effective Than Knee Strengthening Alone for Reducing Pain and Improving Activity in Individuals With Patellofemoral Pain: A Systematic Review With Meta-analysis; journal of orthopaedic & sports physical therapy | volume 48 | number 1 | january 2018 |

EMG - Serrátil, Trapézio Superior e Trapézio Inferior

A estabilidade da escápula tem um papel fundamental na patogênese de diversas alterações no ombro. Ativação excessiva do trapézio superior, associado a ativação diminuída do trapézio inferior e serrátil anterior, são algumas das alterações causadoras de dor no ombro. Prescrever exercícios que atuem seletivamente nestes músculos, é uma estratégia importante na reabilitação dos pacientes com este tipo de desordem.

Artigo publicado no The Journal of Strength and Conditioning Research em 2012, procurou avaliar quais exercícios são mais seletivos de determinados músculos, e em que intensidade é esta ativação, baixa ou alta. Sabemos que para um ganho de força efetivo durante um programa de reabilitação, é necessário que a ativação muscular seja pelo menos maior que 60% da ativação máxima.

Resultados:

• Os exercícios 1,4 e 5 obtiveram altos níveis de ativação do Trapézio Superior (TS);
• Os exercícios 2 e 5 - Trapézio Médio (TM);
• 4 e 5 Trapézio Inferior (TI);
• E o 1 e o 7 ativaram mais o Serrátil Anterior.

• Os exercícios 1, 3 e 7 ativaram predominantemente o Serrátil comparado com o TS;
• 2, 3, 4, 5 e 7 - o TI sobre o TS;
• 2 e 4 - o TM sobre o TS;
• Os exercícios 3 e 7 ativaram ambos, o TI e o Serrátil, quando comparado com o TS.

Diante destes resultados, fica mais fácil prescrever os exercícios específicos para determinado músculo, mediante uma avaliação do quadro clínico do paciente, com o objetivo de tratar a disfunção. É preciso ser específico, não dá pra fazer tudo em todos os pacientes. Cada paciente tem a sua disfunção muscular específica.

FONTE: ANDERSEN, CH, - SCAPULAR MUSCLE ACTIVITY FROM SELECTED STRENGTHENING EXERCISES PERFORMED AT LOW AND HIGH INTENSITIES - Journal of Strength and Conditioning Research - VOLUME 26 | NUMBER 9 | SEPTEMBER 2012 |

Mobilização Neural

A Mobilização Neural (MN) é uma intervenção que procura restaurar a homeostase do sistema nervoso periférico por meio de técnicas manuais de mobilização de suas estruturas. A MN facilita o movimento entre as estruturas neurais. Estudos em humanos revelam que a MN diminui o edema intraneural, melhora a dispersão do fluido, reduz a hiperalgesia após lesão nervosa.

Basson, A et al. publicaram uma revisão sistemática e Metanálise na JOSPT de setembro deste ano, avaliando a eficácia da mobilização neural (MN) em diversas patologias musculoesqueléticas. Foram selecionados 40 estudos dos quais 17 tinham baixo risco de viés.

Na dor lombar com sintomas neurais (abaixo das nádegas) e incapacidade (medido através do Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire), Slump test positivo e dor a mais de 3 meses, tem uma melhora clínica significativa com a MN na posição do Slump Test e SLR. Na cervicalgia com dor irradiada para o braço, o uso do Glide lateral tem um efeito positivo na dor com uma significância clínica. A incapacidade parece também ter benefícios, mas em nenhum estudo selecionado foi medido por meio de questionários de avaliação. Na síndrome do túnel do carpo a MN não mostrou efeitos significativos. Na epicondilite não é possível afirmar que a MN tenha efeitos positivos ou negativos na clínica do doente. Dois estudos suportam o uso da MN do Nervo Tibial na dor do calcanhar e na síndrome do túnel do tarso. Na dor pós-operatória da lombar e na síndrome do túnel cubital, dois outros estudos não encontraram nenhum efeito positivo da MN. 

Os autores apontam que estas conclusões podem mudar ao longo do tempo devido ao número limitado de estudos e estudos com amostras pequenas que entraram nesta metanálise.

FONTE: The Effectiveness of Neural Mobilization for Neuromusculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis; Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2017 Volume:47 Issue:9 Pages:593–615 DOI:10.2519/jospt.2017.7117.

Ótimo Tutorial do Mendeley

Mendeley é um software gratuito (Win, Mac & Linux) para gerenciar, compartilhar, ler, anotar e editar artigos científicos.

Força de MMII e Lesões no Joelho

Estudo publicado na BMJ, Janeiro de 2017, avaliou a relação entre a força dos músculos dos MMII e as lesões no joelho em jovens atletas. Participaram do estudo 225 atletas, homens e mulheres, de diversas modalidades esportivas. 

Ambos foram avaliados através 1RM barbell squat test para mensurar a força dos músculos dos MMII. Foram acompanhados durante uma temporada escolar, e deviam registrar as lesões ocorridas neste período. 63 lesões no joelho foram registradas e a maioria eram do grupo de mulheres fracas. A chance de uma mulher atleta jovem considerada fraca, mediante o 1RM barbell squat test, lesionar o LCA é 9,5 vezes maior. Nos homens não houve diferença entre os grupos, fracos e fortes.

Os autores concluem que a fraqueza dos músculos dos MMII é um forte preditor de lesões no joelho em mulheres atletas jovens, mas não em homens. Indicam ainda a necessidade da inclusão da avaliação de força dos músculos dos MMII nos programas de prevenção de lesões pré-temporada. 

FONTE: Ryman Augustsson S, Ageberg E. BMJ Open Sport Exerc Med 2017;3: doi:10.1136/bmjsem-2017-000222.

OA de joelho e Quadril

A corrida recreacional é um exercício muito praticado em todo mundo devido a facilidade, pode ser praticado em qualquer lugar, e além do baixo custo, o praticante gasta no máximo com um bom tênis. A corrida pode ajudar na perda de peso, no controle dos níveis de colesterol, na melhora do sistema imunológico, na depressão, na redução do stress e na melhora do humor.

Por ser uma atividade de impacto, será que aumenta o risco de desenvolver osteoartrose no joelho e quadril? Alguns autores defendem a tese que a corrida protege a saúde do osso, enquanto outros relacionam a corrida com o risco aumentado de desenvolver o problema. 

Estudo publicado recentemente na JOSPT, sugere que a diferença destes resultados depende da frequência e intensidade da corrida. Os autores revisaram 17 estudos, totalizando 114829 pessoas e encontraram que somente 3,5% dos corredores recreacionais tinham artrite no quadril ou no joelho, 10,2% dos sedentários e 13,3% dos corredores profissionais ou sujeitos que participavam de competições internacionais, ou seja, correr de forma recreacional não aumenta o risco quando comparado com os sedentários e com os atletas. O estudo não avaliou o impacto da obesidade, ocupação profissional ou histórico de lesões anteriores.

Os pesquisadores concluíram que correr de forma recreacional pode ser recomendado como exercício benéfico para a saúde e trazem proteção às articulações dos joelhos e quadris. O sedentarismo e a corrida com alto volume e alta intensidade pode aumentar o risco de desenvolver osteoartrose. Outros autores que encontraram a mesma relação, definiram como alto volume e alta intensidade, correr mais que 92 Km por semana.

FONTE: Alentorn-Geli, E et al; The Association of Recreational and Competitive Running With Hip and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis; J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(6):373–390.

EMG do Glúteo Máximo e Glúteo Médio

O glúteo máximo (GMax) é um importante músculo do quadril, estendendo e rodando-o lateralmente. É ativo na aceleração do membro inferior durante a marcha ou a corrida. Já o glúteo médio (GMed) é dividido em 3 porções: anterior, média e posterior. A anterior e a média atuam na abdução. A anterior sozinha auxilia na flexão do quadril, roda medialmente e estabiliza a pelve quando as atividades requerem pequena base de suporte (agachamento unilateral). A porção posterior do músculo estende, abduz e roda lateralmente o quadril. Juntos, as três porções estabilizam a pelve durante a fase de apoio médio na marcha.

Disfunção no quadril, seja fraqueza dos músculos ou limitação na ADM, tem sido relatado como fator importante de disfunções na coluna lombar e nos membros inferiores. O fortalecimento destes dois músculos constituem numa importante ferramenta na reabilitação das disfunções de quadril, lombar e membros inferiores.

A pergunta é: QUAIS EXERCÍCIOS ATIVAM MAIS ESTES MÚSCULOS?

Reiman et al. (2012) publicou um estudo que procurou dar uma luz a essa pergunta, e seleciona os melhores exercícios de acordo com o nível de ativação medido na EMG.

GLÚTEO MÁXIMO:

a)- Baixo nível de ativação:

b)- Moderado nível de ativação:

c)- Alta ativação:

d)- Muito alto nível de ativação (acima de 60% da Contração Isométrica Voluntária Máxima)

GLÚTEO MÉDIO:

Não houve nenhum exercício avaliado que tivesse baixo nível de ativação.

a) Moderado nível de ativação:

b)- Alto nível de ativação:

FONTE: Reiman, MP et al.; A literature review of studies evaluating gluteus maximus and gluteus medius activation during rehabilitation exercises; Physiotherapy Theory and Practice, 28(4):257–268, 2012.

Mobilização do quadril

A mobilização das articulações é um recurso importante para tratar dor e as disfunções da artrocinemática e com isso aumentar a osteocinemática articular. Diminuição da amplitude articular é um importante fator de causa em diversas lesões, não só na própria articulação que apresenta o deficit, mas nas articulações vizinhas. Estudos tem mostrado que diminuição na mobilidade do quadril gera problemas na lombar, que obedece uma regra simples: "hipomobilidade gera hipermobilidade que pode causar lesões".

Segue abaixo a descrição de exemplos de procedimentos de mobilização na articulação do quadril. Lembrando que é fundamental a avaliação para determinar qual movimento está prejudicado e com isso qual procedimento de mobilização deve ser utilizado.

A)- Distração do quadril: quadril em leve flexão, abdução e rotação externa;

B)- Mobilização antero-medial para direção posterior-lateral: Força aplicada com o quadril em adução e rotação interna;

C)- Distração Lateral-inferior aplicada com o quadril em rotação interna;

D)- Força aplicada na posterior para anterior na posição prono como quadril fletido, abduzido e rodado externamente;

E)- Força aplicada na direção posterior para anterior na posição prono com o quadril estendido, aduzido e rodado externamente, além do auxílio de uma faixa.

As manobras A e a C são usadas como procedimento inicial para ganhar espaço articular e promover uma tração na cápsula que pode estar restringindo o movimento. A manobra B para ganho de flexão e RE e as manobras D e E para ganho de extensão e RI.

FONTE: Heiderscheit & McClinton; Evaluation and Management of Hip and Pelvis Injuries; Phys Med Rehabil Clin N Am 27 (2016) 1–29.

OA de Joelho e Terapia Manual

A dor e a rigidez nas articulações osteoartríticas, podem limitar a função e contribuir com a morbidade em adultos. A articulação mais afetada é o joelho e os fatores de risco são o excesso de peso e determinadas atividades onde são frequentes o ajoelhar e agachar. A cinesioterapia tem se mostrado eficiente tanto quanto o uso prolongado de anti-inflamatórios não hormonais (AINH). 

A perda da ADM de extensão final é um achado frequente nesta população, e esta alteração é responsável por causar mais danos articulares durante certas atividades como a marcha. Por isso o restabelecimento do movimento é um objetivo importante no tratamento fisioterapêutico. Para restaurar este movimento a mobilização articular tem sido utilizado, já que ela melhora os movimentos acessórios e com isso aumenta a osteocinemática articular. Estudo publicado na JOSPT avaliou o uso da mobilização articular, mobilização dos tecidos, alongamentos e exercícios de força na melhora da extensão final do movimento em joelhos de mulheres com osteoartrose.

A avaliação da movimentação de extensão de joelho e a rigidez articular foram realizados por meio do vídeo-fluoroscopia antes e após 30 minutos de sessão.

A intervenção foi realizada nos dois grupos, com e sem OA nos joelhos e cada grupo tinha 5 sujeitos e o terapeuta que realizou as mobilizações era treinado e experiente. 

Foram realizadas as seguintes manobras:

• A: Extensão completa com deslizamento antero-posterior (AP) grau IV;
• B: Extensão com Rotação externa de todo o membro inferior com deslizamento AP grau IV;
• C: Extensão com Rotação interna de todo o membro inferior com deslizamento AP grau IV;
• D: Extensão completa e deslizamento grau III;
• E: Rotação Externa da tíbia com estabilização do fêmur da mão proximal;
• F: Deslizamento em direção do valgo do joelho.

As mobilizações foram feitas durante 30 segundos de 2 a 8 séries conforme tabela 2. E os exercícios de força e alongamento estão descritos na tabela 3. Confesso que não entendi o porque dessas diferenças de séries e repetições entre os 10 sujeitos analisados.

Os resultados mostraram um aumento na extensão do joelho e uma diminuição da rigidez mais significativas no grupo com OA quando comparado com o grupo controle após uma única sessão de mobilização, o que suporta o uso da terapia manual nos pacientes com OA de joelho. Há necessidade de certa cautela em função do número reduzido de participantes do estudo.

Uma observação importante: De acordo com a regra do concavo-convexo na mobilização articular, o deslizamento antero-posterior na tíbia é usado para ganho de ADM na flexão e não na extensão. O estudo optou por fazer a manobra para ganhar extensão e diminuir a rigidez com efeitos positivos. Como foram feitos além da mobilização, alongamento e fortalecimento, não dá pra dizer categoricamente que a melhora foi em função da mobilização somente, por isso muito cuidado. Porém, eu, particularmente indicaria este protocolo para os pacientes de OA de joelho, acrescentando a tração longitudinal como manobra inicial, para ganho de espaço articular e mobilidade geral.

FONTE: TAYLOR, A et. al; Knee Extension and Stiffness in Osteoarthritic and Normal Knees: A Videofluoroscopic Analysis of the Effect of a Single Session of Manual Therapy; Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy | volume 44 | Number 4 | April 2014 |

Prova Comentada - Parte 2 - Prefeitura de Juiz de Fora

Prova comentada do concurso para Fisioterapeuta da Prefeitura de Juiz de Fora - MG.  

Este vídeo comenta as questões 36 até a questão 50.

TUG - Timed Up and Go

O TUG é um teste funcional amplamente utilizado, principalmente na população idosa, que avalia a mobilidade funcional e o equilíbrio dinâmico, envolve potência, velocidade e agilidade em atividades que incluem levantar, caminhar e sentar. A manutenção da independência passa por uma mobilidade e equilíbrio normais.

O teste vai avaliar quanto tempo o sujeito leva para levantar de uma cadeira com altura entre 43 e 46 cm de altura, caminhar 3 metros, contornar um marcador e retornar à cadeira e sentar-se. O avaliador procura incentivar o avaliado a andar na maior velocidade possível. Lembrando que o avaliado pode usar um dispositivo auxiliar de marcha, como uma bengala, durante o teste. Quanto maior o tempo menor o desempenho.

Bischoff et al. consideram como normal a realização do teste em até 10 segundos; valores entre 11-20 segundos indica idosos com deficiência ou frágeis, com independência parcial e com baixo risco de quedas; tempos acima de 20 segundos indica um idoso com risco maior de quedas decorrentes de uma importante deficiência na mobilidade e no equilíbrio. Considera-se também que idosos que executam o TUG em um tempo maior que 14 segundos apresentam alto risco de quedas.

A dupla tarefa, que pode ser  pode ser definida como o ato de realizar uma atividade primária, para a qual é destinado o maior foco da atenção, incorporada a uma segunda atividade executada ao mesmo tempo, aumentam o risco de quedas uma vez que as quedas geralmente acontecem quando duas ou mais tarefas se associam (Fatori, 2015). Para avaliar o desempenho em atividades de dupla tarefa, o TUG também pode ser utilizado em 9 diferentes versões:

1. TUG normal, como citado anteriormente;
2. TUG Manual 1: O avaliado realiza o TUG enquanto troca moedas entre os bolsos da calça;
3. TUG manual 2: Realiza o TUG segurando um copo plástico contendo água;
4. TUG Cognitivo 1: Realiza o teste enquanto diz a seguinte frase:  “Praticar atividade física faz bem para o corpo e mente”;
5. TUG Cognitivo 2: Soletrar de trás pra frente os dias da semana;
6. TUG Cognitivo 3: Soletrar na ordem crescente de 10 a 1;
7. TUG Cognitivo 4: Memorizar as seguintes palavras:  tartaruga, bicicleta, árvore, cachorro, igreja e telefone, impressas em papel A4, ocupando a folha toda e mostradas no início do teste durante a execução do TUG;
8. TUG Cognitivo 5: Repetir 5 palavras: pipa, rua, menino, boneca e menina;
9. TUG Cognitivo 6: Repetir 5 números: 17, 4, 8, 11 e 20.